糖尿病调查问卷

（一）大众对糖尿病的自我认知和重视程度

*1.

您认为糖尿病

A.很可怕，需要终身治疗
B.是一种多发病，不要紧
C.不清楚

*2.

您认为糖尿病会遗传吗

A.会
B.不会
C.不清楚

*3.

您对糖尿病的了解程度

A.非常了解
B.了解
C.了解较少
D.不了解

*4.

孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖尿病宝宝，您认为对吗?

A.对
B.不对
C.不清楚

*5.

如果您知道自己的血糖超过正常值，您会重视并采取有效措施吗?

A.会
B.不会
C.不清楚

*6.

日常生活中，您有以下状况吗? 【多选题】

*7.

您是否有定期测血糖的习惯，频率是

*8.

您认为糖尿病可以完全治愈吗?

A.可以
B.不可以

*9.

您或者您的家人朋友，是否患有糖尿病(包括妊娠期糖尿病)

A.有（本人患有糖尿病）
B.有（家人或朋友患有糖尿病）
C.没有

（二）糖尿病患者的自我认知和日常习惯（若不是可将自己想像成糖尿病患者填写）

*10.

您认为您患糖尿病的主要因素是

A.家族遗传
B.爱吃甜食且经常食用
C.不良的饮食习惯(例：三餐不定时，饮食搭配不合理，爱吃重口味的食物，偏爱主食等)
D.其他因素

*11.

您认为以下哪种方法对糖尿病的治疗最有效

A.饮食治疗
B.药物治疗
C.心理治疗
D.运动治疗

*12.

您相信有彻底根治糖尿病的药物或者方法吗?

A相信
B.不相信
C.不清楚

*13.

您相信通过特殊的饮食治疗方法，糖尿病人可以和正常人一样健康长寿吗?

A.相信
B.不相信
C.不清楚

*14.

您相信超市中的“无糖饼干”等无糖食品时真的无糖吗?

A相信
B.不相信
C.不清楚

*15.

您是否经常购买所谓的“无糖饼干”等无糖食品，认为其无糖可以经常大量食用?

A.是
B.否

*16.

您是否认为日常食物中，只有“有甜味”的食物才含有糖?

A.是
B.否

*17.

您的日常饮食中是否摄入大量主食，认为没有主食吃不饱?

A.是
B.否

*18.

您三餐的主食是否多为白馒头，白米饭，白粥等，很少或不吃杂粮

A.是
B.否

*19.

您吃杂粮的频率是?

A.每天
B.每周2—3次
C.几乎不吃
D.没印象了

*20.

您爱吃重口味的食物(多油多盐多糖)?

A.是
B.否

*21.

您爱吃甜味较大的水果，且克制不住食量，容易吃多?(例如：西瓜，香蕉，葡萄)

A.是
B.否

*22.

您是否注意饮食的多样化，尽量保持碳水化合物(主食)，蛋白质(鱼肉蛋奶)，脂肪(油，肉，坚果)，维生素和纤维素(水果蔬菜)的均衡摄入?

A.是
B.否

*23.

根据上一题，您认为您日常缺乏哪一种营养素?

A.碳水化合物
B.蛋白质
C.脂肪
D.维生素，纤维素

*24.

您是否经常运动，频率为?

*25.

您的运动形式主要为?

*26.

您(或者您的亲戚朋友)作为糖尿病患者，主要有那些困惑? 【最少选择1项】

A.不敢吃，身体越来越差
B.药物副作用大，且控血糖效果不明显
C.缺乏真正有效的专用饮食治疗建议
D.感觉并发症无法避免
E.其他

*27.

您认为有关糖尿病的功能性食品(保健品)是否有用?

A.一定有用
B.作用不大
C.没用
D.不清楚

*28.

如果有合理的糖尿病饮食食谱对您的饮食进行规范，您希望食谱侧重哪两点? 【请选择2项】

A.效果明显，能有效控制血糖
B.食物多样化，尽量满足自己的饮食喜好
C.可以适当吃有“甜”味的食物
D.食材常见易买，可替换性强
E.可操作性强，尽量同时满足患病与不患病人一起进餐

（三）糖尿病患者对最新治疗手段的了解和接受程度

*29.

如果有比较好的治疗手段，您愿意每月投入的开销为多少?

A.300元以下
B.300—500元
C.500—1000元
D.只要有效，不在乎开销

*30.

您日常是否关注糖尿病最新的治疗方法及科技成果?

A.关注
B.不关注
C.无所谓，多被动关注

*31.

您一般通过什么渠道了解糖尿病方面的信息? 【最少选择1项】

*32.

您是否会购买有关糖尿病的功能性食品(保健品)?

A.会
B.看价格和效果，便宜有效就买
C.听医生意见
D.不会

(四)糖尿病患者的基本情况(若不是可根据身边的糖尿病患者填写，或填不知道)

33.

您患病时间为多长时间?

34.

患病至今您的身体上有什么较大的变化?

35.

知道患病后，在饮食和运动方面上有哪些变化?

36.

是否了解所患糖尿病为哪种类型?是否注射过胰岛素，若有多长时间注射一次?