S-Man男性性健康自评表
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A、基础信息
*
1.昵称
*
2.年龄
*
3.职业
*
4.微信号
*
5.城市
*
6.婚恋状况
单身
恋爱
已婚
分居
离异
*
7.性认同
异性恋
同性恋
双性恋
跨性别者
异性装扮者
其他
*
8.居住状况
独居
与配偶同住
与情人同住
与朋友同住
与室友同住
与父母同住
其他
B、测量信息
*
1.身高（cm）：
*
2.体重(kg)：
*
3.腰围(cm)：
测量腰腹部幅度中的最高点数据。通过此数据可测算身体BMI值，所以请务必认真填写。
*
4.臀围(cm)：
测量臀部幅度中的最高点数据。通过此数据可测算身体BMI值，所以请务必认真填写。
*
5.阴茎在疲软的状态的长度为(cm)：
在丁丁疲软时，用硬尺的一端稍用力顶住耻骨联合部（丁丁根部的骨头），尽量压缩皮下脂肪层，另一端以丁丁的龟头尿道外口为基准，所读出的数字即为疲软时的长度。
*
6.阴茎在勃起的状态的长度为(cm)：
在丁丁充分勃起时，用硬尺的一端稍用力顶住耻骨联合部（丁丁根部的骨头），尽量压缩皮下脂肪层，另一端以丁丁的龟头尿道外口为基准，所读出的数字即为勃起长度。
*
7.阴茎在勃起的状态的粗细为(cm)：
丁丁勃起后，用软尺围绕丁丁中部的位置测量。也可以先在丁丁中部绕一段绳子，然后用直尺测量绳子的长度。
C、性史
*
1、初次遗精的年龄：
*
2、初次自慰的年龄：
*
3、目前自慰的频率大概是：
一周几次？(无请填0)
*
4、初次爱爱的年龄：
*
5、目前爱爱的频率大概是：
一周几次？(无请填0)
*
6、获得性知识的主要渠道：(多选，最多选3个)
【多选题】
网络
自己在实践过程中探索
学校教育
父母教育
同辈群体
色情读物或影片
吴么西的性科普
其他
D、病史
*
1.是否曾被诊断下列疾病? （多选题）
【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
高脂血症
血管疾病
精神障碍
激素异常
肾脏病
神经系统疾病
性传播疾病
创伤或外伤：阴茎、骨盆、会阴、睾丸或直肠
慢性疲劳或衰弱
难以解释的体重减轻
前列腺疾病
膀胱、前列腺或直肠放疗
睡眠障碍
排尿异常
盆腔肿瘤
关节疼痛
无
*
2.过去3个月内是否服用下列物质？（药物）
用于高血压的镇静药
激素
溃疡治疗药
其他
无
*
3.过去3个月内是否服用下列物质？(成瘾物质)
酒精
烟草(每日多少支？）
大麻
可卡因
其他
无
E、精神心理评估
*
1.在日常工作和学习中，是否有以下情况：
【多选题】
性生活恐惧或抑制
难以找到伴侣
不确定自己的性别
曾经受到过感情挫折
遭受过性虐待
家庭成员关系不好
承受相当大的心理压力
有抑郁、焦虑或情感障碍史
新近更换职业或财务变化
*
2.性伴侣有下列问题：
健康
性欲低下
性活跃
性恐惧、抑制
性虐待倾向
F、性功能评估 （请根据过去3个月或3个月以上的情况回答有关你性功能的问题）
*
1.对你的性功能是否满意?
是
否
*
2【如选否，请继续】你对性功能不满意有多长时间?
【多选题】
3个月
6个月
1年
2年
2年以上
*
3.性功能问题在于：
【多选题】
性欲低或无性欲
勃起问题
性活动时射精太早
需很长时间或不能射精或达到高潮
啪啪疼痛
勃起时阴茎弯曲
其他
*
4.哪个问题最严重?
性欲低或无性欲
勃起问题
性活动时射精太早
需很长时间或不能射精或达到高潮
啪啪疼痛
勃起时阴茎弯曲
其他
*
5.性功能障碍对夫妻关系的影响?
很小或无
中等
大
*
6.导致性功能障碍最可能的原因是?
疾病或手术
处方药
压力或与伴侣的关系出现问题
不知道
*
7.性功能障碍开始的时间：
逐渐发生或
突然发生
*
8.1【唤起／性活动(时间表) 】最近半年中最满意的一次勃起是在什么时候?
可以根据自身情况进行描述性的填写，比如：经常出现，一直很好，偶尔很满意，从来没有满意过···
*
8.2最近半年中正常勃起是在什么时候?
*
9.1【唤起／性生活(质量) 】是否有晨起或夜间勃起?
是
否
*
9.2量化勃起的硬度?
豆腐
剥皮的香蕉
未剥皮的香蕉
黄瓜
*
9.3性刺激是否能诱发勃起?
是
否
*
9.3.1性刺激是否能维持勃起?
是
否
*
9.3.2勃起功能障碍是否与特定伴侣或环境有关?
是
否
*
9.3.3是否在插入前或达到高潮前出现勃起障碍?
是
否
*
9.3.4是否需要集中精力来维持勃起?
是
否
*
9.3.5 是否有明显阴茎弯曲?
是
否
*
9.3.6是否在某些体位难以完成啪啪?
是
否
*
10.1【性欲】是否仍然期望性生活?
是
否
*
10.2是否仍然享受性生活的乐趣?
是
否
*
10.3是否幻想性生活?
是
否
*
10.4是否有性梦?
是
否
*
10.5性唤起的容易程度如何?
易
难
*
10.6性欲强度如何?
强
弱
*
11.1【射精／高潮／满足】性生活时是否能射精?
是
否
*
11.2自慰(手淫)时是否能射精?
是
否
*
11.3是否有高潮
难以达到高潮
高潮不满意
性伴侣对性生活不满意
G、既往咨询情况
*
1.是否曾咨询性功能障碍?
是
否
*
1.1 如回答是，咨询何种医生(选择)：
全科医生
泌尿外科医生
咨询师或心理学家
其它专家
*
1.2是否曾服用治疗性功能障碍的药物或接受治疗?
是
否
*
1.3如回答是，采用何种治疗方法?
*
1.4疗效如何?
无效
有点效果
效果很好
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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