养老模式调查问卷(全版)
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1、 您的性别
A男
B女
2、 您的年龄
3、 您的月收入
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A3千以下
B 3千-5千
C 5千-8千
D 8千-1万
E 1万以上
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4、 您愿意选择的养老模式有哪些
【多选题】
A居家养老
B居家式社区养老
C机构养老
D 由子女照顾日常生活
E 请家政保姆照料
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5、您参加过哪些社区活动项目和社会活动:
【多选题】
A 社区老年活动室
B 老年健身活动
C 文化娱乐活动
D 外出游玩活动
E 社区老年学校
F 老年公益活动
G 老年人才市场
H其他
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6、如果您选择养老机构,那么主要原因是（多选）:
【多选题】
A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流
B文化体育娱乐活动丰富
C有专业的医护人员的照顾
D避免和家人的争吵
E 地理位置、自然环境好
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7、如果您不认同养老院的养老方式,那么以下哪个是最主要的原因（多选）?
【多选题】
A、条件和设施不好
B、心理上不能接受
C、害怕别人对子女有不好的看法
D、 收费高
E 没有家庭温暖
F.伙食差
G卫生差
H 老弱病残集中,产生压抑感
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8、你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些?
【多选题】
A日间照料
B上门服务
C紧急援助
D保健康复
E家务整理
F送餐服务
G陪护服务
H家庭护理
I家庭病床
J社交服务
K陪老人聊天
L心理健康服务
M文化娱乐服务
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9、您认为养老机构应该有哪些养老服务项目?(可选多项)
【多选题】
A.家政
B.餐饮
C.康复
D.聊天
E.健身
F.娱乐
G.医疗保健
H.学习教育
I.互助服务
J.其他
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10、您认为老人住养老院的原因是什么（多选）
【多选题】
A子女无法照顾老人
B可以减少家庭矛盾
C 养老院老人多,可以促进沟通,精神上充实
D 养老院护理周到及时可以随时了解健康状况
E 养老院可以学到新的知识
F 养老院可以让老人忘记自己的年龄
G其他
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11、您是否赞同把老人送到各种养老机构?
A赞同,老年人在那能找到陪伴和依靠,会更快乐幸福
B不赞同,老年人最好还是由子女照顾,与子女住一起
C视养老机构的环境条件而定,还要考虑自己的资金情况
D自己无所谓,看老人自己的意愿
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12、您平时与其他老年人往来的情况
A 经常往来,互相帮助或一起活动
B 关系疏远,不太往来,只有节日才登门拜访
C 很少或不往来
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13、 您对周围养老机构的了解
A 规模大设备齐全,是老年人的理想活动场所
B 规模小设备缺,只能凑数
C 没有或很少有这样的活动场所
D 不清楚
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14、您最感兴趣服务项目是:
【多选题】
A、身体监测 标本采集(尿、便、痰)
B、防摔倒训练
C、中药洗浴
D、防痴呆训练(记忆力、智力)
E、中医按摩(助眠按摩)
F、家庭药箱,摆药服务、服药提醒
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15、您是否需要家庭护理服务
A需要
B不需要
C生活不能自理时再考虑
D不定时,有需求时提供
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16、您目前参加的文化娱乐活动方式是（多选）:
【多选题】
A.电脑上网
B.看电视
C. 听广播
D. 看书看报
E. 看电影、听戏
F. 下棋打牌
G. 社区活动
H.与人聊天
I.栽花种草
J.逛公园
K.运动健身
L. 逛街
M. 外出旅游
N.文学创作、文艺活动
O.书法、摄影
P.其他
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17、您家现在有没有雇保姆或钟点工?
A雇保姆
B请钟点工
C没有
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18、您对家政服务形式的态度:
A.欢迎
B.可以接受
C.无所谓
D.反对
E.坚决反对
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19、您是否愿意接受有偿专业护理服务?
A是
B否
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20、您每年旅游的次数
A.1-2次
B.3-4次
C.5次以上
D.无
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21、您对养老院的要求是?
【多选题】
A离城里100公里以内,不至于儿女来看一回跟出远门似的。
B基本的医疗保健设备要有,非疑难杂症不能出远门。
C卫生条件一定要好,绝对不能有异味。
D至少一居室,除日常起居外有会客的地方。
E千米之内有山有水,可登山钓鱼。
F有任何问题,24可找到固定人解决,不得推诿。
G其他
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B.女
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