60岁(含)以上老年人长期护理调查问卷(2018)

1.
调研人员姓名*
2.
调研人员2姓名*
3.
调研人员联系方式*
4.
调研人员2联系方式
5.
调研人员所在学校*
6.
调研人员所在团队*
7.
请选择:被访问者城市社区【此题需调研人员自己填】*
8.
被访问者详细地址(具体到门牌号)【此题需调研人员自己填】*
9.
受访者性别*
10.
是否本人回答*
以上第8和第9题由调查者根据观察完成,不用询问受访者。
11.
您的年龄* (从60到120)
12.
您的户口类型是*
13.
您现在的居住状况是*
14.
您现在有几个孩子?*
15.
您的最高学历是什么?*
16.
您现在有哪些医疗保险?* 【多选题】
17.
您现在有哪些离退休金、养老金或养老保险?* 【多选题】
18.
总体来说,您认为自己的身体健康状况是:*
19.
是否有医生诊断您患有以下疾病?* 【多选题】
20.
以下将询问您平日里在吃饭、洗澡、做饭等常做的事时,是否有困难。
在回答过程中,请您注意两个地方。
第一个是请考虑健康问题对这些活动的影响,比如生病、受伤、精神不济等问题。
第二个是请考虑您是否能靠自己的力量,没有辅助工具,也没有其他人帮助,来完成这些活动。
完成这张表可能需要一定的时间,请您耐心地回答。*
完全独立需部分帮助需较大帮助完全依赖其他人
吃饭进食
洗澡
整理仪容(包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸等)
控制大便
控制小便
上厕所(包括排便、整理衣物、清洗等)
床椅移动(包括上下床、从椅子上站起来和坐下去等动作)
平地走动45米以上
穿衣(包括穿/脱衣服及鞋袜、系扣子、系鞋带等)
完全独立需部分帮助需较大帮助完全依赖其他人
上下楼梯
做饭
洗衣服
做家务
按时、按量吃药
平时购物
坐公交、坐地铁等公共交通
打电话
管理自己的财物
21.
如果您在我刚才问您的那些活动方面有困难,请您尽可能回忆,您现在的困难大约是在几年前开始的?*
  • *
22.
您现在是否在以下的活动方面接受他人的帮助?请勾选您接受的服务项目。* 【多选题】
  • *
29.
根据您目前的身体状况,您是否希望得到上面讲的那些服务?请选择您最想得到的5项。如果您什么服务都不需要,请选择最后一项。* 【请选择5项】
  • *
33.
您是否需要对您的住房进行改造,比如安装扶手、坡道、呼救铃、改造厕所、改造浴室等*
34.
您是否需要使用助听器、轮椅、洗澡辅助设备等辅助用品?*
35.
假设一家信誉很好的养老服务公司开设了一家养老社区,社区环境类似于住宅小区,并在其中为老年人提供生活、医疗、娱乐等多种一站式服务。请问您可能会因为什么原因选择养老社区这种模式?* 【多选题】
  • *
36.
您目前每个月自己能自由使用和花费的收入是___元?(您的收入可以包括自己的收入、退休金、子女等家人给的赡养费、政府补贴、保险金、房租、利息等所有来源)*
37.
您现在是否在为老伴、父母、兄弟姐妹、子女等失去照料自己生活起居能力的家人提供照料和护理服务?(请注意,这里指的是照顾那些失去自我照料能力的家人,而不是做饭、带小孩等日常家务活动)*
38.
您名下有房产吗?*
39.
如果有需要,您是否愿意出售或抵押您的房产来支付照料和护理服务的费用?*
40.
您是否吸烟*
  • *
41.
被访问者姓名:
42.
被访问者联系方式:
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