20-59岁成年人长期护理调查问卷

蓝色字体文字为调研员提示,不用向受访者询问或朗读。
1.
调研人员姓名*
2.
调研人员2姓名*
3.
调研人员所在学校*
4.
调研人员联系方式*
5.
调研人员2联系方式*
6.
调研人员所在团队*
7.
被访问者城市社区【此题需调研人员自己填】*
8.
被访问者详细地址(具体到门牌号)【此题需调研人员自己填】*
9.
受访者性别*
(第9题由调查者根据观察完成,不用询问受访者。)
10.
您的年龄* (从30到59)
11.
您的户口类型是*
12.
您的最高学历是什么*
13.
您目前婚姻状况是什么*
14.
您目前的职业状况是什么*
15.
您目前有哪些医疗保险?* 【多选题】
16.
您目前有哪些养老保险?* 【多选题】
17.
请考虑您家中60岁以上的老人。他们中间有几位失去了照顾自己的能力、需要他人长期照料?(这里的老人范围既包括常住在一起的,也包括不常住在一起、但您担任主要赡养责任的老人。)*
18.
总体来说,您认为自己的身体健康状况是*
19.
根据您目前的健康水平,您预计自己大约在多大年纪的时候会需要别人来长期地照料和护理您?*
20.
如果将来您在老年时因为身体不好,需要别人照料了,您希望由谁来照顾您?* 【多选题】
21.
对于您将来的护理问题,您是否存在以下忧虑?* 【多选题】
接下来,请您回答是否同意以下说法:
22.
必须在年轻的时候就对老年阶段的护理问题进行安排*
23.
将来的照料和护理安排涉及的不确定因素太多了,很难现在就进行规划。(“不确定因素”可能包括护理服务价格、是否和家人同住、是否找得到合适的护理服务,等等)*
24.
如果将来有需要,我愿意出售或抵押我的房产来支付照料和护理服务的费用*
25.
在一般情况下,在支付老年人照料护理的费用方面,您认为以下哪一种责任分担情况是最合理的?*
26.
假设政府公布了一项政策,规定如果您留在家里照顾需要人照料的老人,政府会按照一定标准(比如专业护理人员的工资)给您经济补偿。您是否愿意参加这一项目?(请注意,具体照料时间和时长可以根据您家里的情况进行安排,因此不一定会影响您正常工作)*
请问您现在是否拥有以下商业保险产品?
27.
报销门诊和住院费用的医疗保险?*
28.
针对重大疾病和癌症类的重疾保险?*
29.
发生意外不幸时提供保险金的人寿保险?*
30.
在老年时提供保险金的养老保险?*
31.
现在有保险公司还提供商业护理保险。有了这种保险,一旦您因为健康原因没办法照顾自己生活了,就可以从保险公司获得经济补偿。您目前有有效的商业护理保险吗,包括作为人寿保险或健康保险附加产品的护理保险? *
32.
您拥有的商业护理保险是否会定期或一次性返钱给您?*
33.
有了商业护理保险,完全丧失几项自主生活能力后就可以向保险公司申请赔付?*
  • *
接下来,假设您在考虑是不是要为自己买一份商业护理保险,并假设我给您两种不同的护理保险供您选择。

产品①:保障期间,终身
失能状态,重度
保障范围,生活照料+医护
待遇水平,50元/天
每年保费,7200元

产品②:保障期间,85岁
失能状态,中度以上
保障范围,生活照料
待遇水平,30元/天
每年保费,4200元


您可以选择“产品①”,或“产品②”,或两个都不选。

在开始选择之前,我先简单介绍一下这些产品都包含了什么条件。每个产品都有5个条件:
第一个是保障期间,就是这份保险保到您几岁。这里有两个选项:保到85岁和保终身(也就是保到身故为止)。
第二个是失能状态,就是失能程度要达到多严重,保险公司才会赔偿。这里也有两个选项:一是重度失能,也就是要在洗澡、吃饭、上厕所等这些日常活动几乎完全不能自理的情况下才能赔付;二是中度以上失能,也就是大约一半日常活动不能自理时就得到赔付。
第三个是保障范围,就是保险负责什么费用。也有两个选项:一是只负责请人帮您洗澡、穿衣服、喂饭等基本生活照料的费用;二是在生活照料的基础上,再加上打针、吃药、护理伤口等生病后的康复服务费用。
第四个是待遇水平,就是您得到的补偿折算成的每天平均金额。这里有三个选项:每天30元;每天50元;每天100元。
第五个是每年保费。有五个选项:4200元;5400元;7200元;9000元;12000元。
如果您没有问题,请您开始选择。这可能需要花上一点时间。政府和保险公司非常需要您的回答来设计符合您需要的护理保险,因此请您耐心、真实地选择。
  • 如果您没有问题,请您开始选择。这可能需要花上一点时间。政府和保险公司非常需要您的回答来设计符合您需要的护理保险,因此请您耐心、真实地选择。
67.
假设一家信誉很好的养老服务公司开设了一家养老社区,在一个住宅小区的环境里,为老年人提供生活、娱乐、医疗等多种“一站式”服务。请问您在做养老规划,可能会因为什么原因选择养老社区这种模式?* 【多选题】
  • *
68.
您目前家庭每年的税前总收入是多少?(家庭收入来源包括工资、奖金、房租、投资收益等)*
69.
目前每个月您的家庭收入中大约有百分之多少被用于银行存款或进行股票、基金、外汇、银行理财产品等投资?*
70.
您家里目前可流动的资产有多少?(流动资产包含现金、黄金、股票、基金、外汇、银行理财产品等)*
71.
您家中共有_____口人(家庭成员包括:常年住在一起,并且共同负担生活费用的人;如果是轮流赡养的老人,在您家住的时间最长的;如果因工作、上学等原因住在集体宿舍或单位的人,也算作是家庭成员。)*
72.
以上您回答的家庭人口中,有收入来源的有____人?(请不要多于家中人口数量)*
73.
以上您回答的家庭人口中,18岁至60岁的成年人有_____人?(请不要多于家中人口数量)*
74.
您是否有以下健康问题?
心脏病
中风
哮喘等呼吸系统疾病
糖尿病
高血压
抑郁等心理问题
癌症
视力损伤
因疾病、肢体残疾等原因导致的行动不便*
75.
您是否吸烟*
  • *
76.
被访问者姓名
77.
被访问者联系方式:
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