2018养老社区服务需求调查

2018养老社区服务需求调查
1.
调研人员姓名*
2.
调研人员2姓名*
3.
调研人员联系方式*
4.
调研人员2联系方式*
5.
调研人员所在学校*
6.
调研人员所在团队*
7.
调研城市:___________*
8.
受访者性别:___________*
(以上由调查者根据观察完成,不用询问受访者。)
9.
请问您的年龄是:* (从40到120)
10.
受访者年龄是否在40岁-59岁之间?(此题由调查者自己完成 )*
11.
您的最高学历是?*
12.
您目前婚姻状况是什么?*
13.
您目前的居住状态是什么?*
14.
您家中是否有和你们住在一起、并提供家政或照料服务的家政人员、护理人员或亲戚?*
15.
您目前的职业状况是什么?*
  • *
16.
您目前有哪些医疗保险?* 【多选题】
  • *
17.
您目前有哪些养老方面的资金来源?* 【多选题】
  • *
18.
过去一年里,您为自己和配偶、子女、父母等家里直系亲属购买的商业健康保险的总保费是多少?*
19.
在过去一年里,您的医疗费用主要是由谁来出资的?*
20.
总体来说,您认为自己的身体健康状况是:*
21.
在过去5年中,您是否有过以下消费?* 【多选题】
假设一家信誉很好的养老服务公司在一个交通便利的地方开设了一家养老社区,在一个住宅小区的环境里,为老年人提供生活、娱乐、医疗等多种“一站式”服务。请您考虑一下自己将来需要养老时是否会选择入住这样的养老社区。以下我将针对您的选择问一些问题。
22.
假设这家社区为您提供以下几种户型。所有户型都带全套精装修,可拎包入住。在不考虑价格的情况下,只考虑您(或配偶)的居住需要,您最喜欢哪一种户型?*
27.
根据您选择的户型,您是否能接受这一收费标准?*
28.
假设您选择的户型每月月费比原来(即表中的收费情况)下降了10%,您是否愿意接受这个费用?*
29.
假设您选择的户型每月月费比原来(即表中的收费情况)下降了20%,您是否愿意接受这个标准?*
30.
为保证社区的良好运作,这家养老社区在您入住时会收取一定押金。押金的金额越高,您就能享受更高的月费折扣。如果您不住了,押金还可以全额退还。请问您愿意接受的押金水平是什么?*
31.
假设这家养老社区为您提供了不同的入住模式。请问您倾向于选择以下哪一种?*
  • *
32.
在什么情况下您会选择入住养老社区?* 【多选题】
33.
您目前家庭每年的税前总收入是多少?(家庭收入来源包括工资、奖金、房租、投资收益、营业收入等)*
34.
您家里目前可支配的流动资产有多少?(流动资产包含现金、黄金、股票、基金、外汇、银行理财产品等)*
40.
被访问者住址:
41.
被访问者姓名
42.
被访问者联系方式
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