病例报告表（CRF）
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本研究旨在调查河南省外周静脉输液引起的渗出及外渗的发生情况，为保证调查数据的真实性，请您如实填写，感谢您的配合！
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医院：
（医院全称）
科室：
（全称）
患者编号：
（住院号）
*
一、置管护士的基本信息
（
此项内容为外周导管置管护士的一般资料
）
1. 置管护士性别（）
A.男
B.女
*
2.置管护士年龄：_______岁
周岁 填写数字，不加单位
*
3. 置管护士工作年限：_______年
填写数字，不加单位
*
4. 置管护士最高学历（）
A.中专
B.大专
C.本科
D.硕士及以上
*
5. 置管护士技术职称（）
A.护士
B.护师
C.主管护师
D.副主任护师及以上
*
6. 置管护士工作职务
A. 无
B. 教学组长
C. 病区护士长
D. 其他
*
*
7. 置管护士是否接受过系统化的静脉输液治疗护理技术的培训？（）
A. 是
B. 否
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8. 置管护士是否为医院/科室中静疗小组的成员？（）
A. 是
*
（年限，仅填写数字，如5）
B. 否
*
二、入组患者的基本资料
（此项内容为入组患者的一般资料）
1. 入组患者性别 ( )
A.男
B.女
*
2. 入组患者年龄（）
取整数，填写周岁（月）
A. 天：（＜1月）
*
（只填写数字，不加单位）
B. 月：（>1月 并 ＜1岁）
*
（只填写数字，不加单位）
C. 岁：（≥1岁）
*
（只填写数字，不加单位）
*
3. 入组患者婚否 ( )
A.是
B.否
*
4. 入组患者学历( )
A.无
B.小学
C.初中
D.高中
E.本科及以上
*
5. 入组患者本次就医的疾病诊断：
*
6. 入组患者有无其他疾病（）
A.无
B.有
*
*
7. 入组患者有无陪护（）
A.无
B.有
*
8. 入组患者的外周血管评价等级（）
A. 0 级
B. Ⅰ级
C. Ⅱ级
D. Ⅲ级
E. Ⅳ级
*
三、渗出及外渗调查
1. 所用导管类型及型号（）
A.一次性输液钢针（型号）：
*
(填写如5.5、7，只填写数字，不加单位)
B. 静脉留置针（型号）：
*
(填写如22、24，只填写数字，不加单位)
*
2. 是否重复穿刺同一条静脉而留置的导管？（）
A. 是
*
（总共穿刺次数，如 “2”，不加单位）
B. 否
*
3. 穿刺时，是否使用血管可视化技术？（）
A. 是
*
（请写出该技术的名称，如超声引导技术）
B. 否
*
4. 输液部位 ( )
单选后，并在__ 上
填写具体部位的数字代码：如 1
A.上肢静脉（手背）：
*
1：手背静脉网 2：头静脉 3：贵要静脉 4：指背静脉 5：背浅静脉 6：其他
B.上肢静脉（前臂）：
*
1：前臂头静脉 2 ：前臂贵要静脉 3：前臂肘正中静脉 4：其他
C.上肢静脉（上臂）：
*
1: 头静脉 2：贵要静脉 3：肱内静脉 4：其他
D.头部静脉：
*
1：眶上静脉 2：额静脉 3：颞浅静脉 4：枕后静脉 5：耳后静脉 6：其他
E.颈部静脉：
*
1：颈内静脉 2：颈外静脉 3：颈前静脉 4：其他
F.下肢静脉：
*
1：足背静脉 2：小隐静脉 3：大隐静脉 4：胫前静脉 5：胫后静脉 6：其他
5. 导管的固定方式？（）
A.“U”形固定法
B.“8”字形固定法
C. 其他
*
（其他方法具体说明）
*
6. 穿刺部位是否使用其他辅助保护装置？（）
A. 是
*
（具体说明，如弹力网、绷带）
B. 否
*
四、渗出及外渗调查
1. 液体输入方式（）
只填写具体数字，不加单位
【多选题】
A. 静脉滴入
*
(滴/分)
B. 泵入
*
(ml/h)
C. 静推
*
（ml/min）
*
2. 导管留置期间是否输注了腐蚀性药物（）
A.是
*
仅填写数字
（腐蚀性药物的分类：1.强酸（PH＜5）,2.强碱（PH＞9）3.高渗透压（＞600mOsm/Kg）4.血管活性药 5.化疗药 6. 发疱剂 7.其他）
B.否
*
3. 导管的留置时间：
时 (从导管置入时间→拔除时间)
保留小数点后2位
4. 导管留置期间，患者的输液总量____________ml
仅填写数字，不加单位
*
5. 导管留置期间发生渗出及外渗的情况：（）
A. 发生
B. 未发生
*
五、若患者在观察期间发生渗出/外渗，请继续填写以下内容
1. 渗出及外渗分级：
如发生渗出，只需填写选项A的内容；如发生外渗，需填写下列B、C选项的内容
【请选择1-2项】
A.渗出：级别
*
（仅填写数字，如为2级，则填写：2）
B.外渗：级别
*
（仅填写数字，如为2级，则填写：2）
C.外渗分期：
*
（仅填写数字，如为1期，则填写：1）
*
2. 发生渗出及外渗时，患者输注的药物分类为：
A. 非腐蚀性药物
B. 腐蚀性药物
*
仅填写数字：
（腐蚀性药物的分类：1.强酸（PH＜5）,2.强碱（PH＞9）3.高渗透压（＞600mOsm/Kg）4.血管活性药 5.化疗药 6. 发疱剂 7. 其他）
*
3.
发生渗出/外渗时
，液体输入方式（）
只填写具体数字，不加单位
【
最少
选择1项】
A. 静脉滴入
*
(滴/分)
B. 泵入
*
(ml/h)
C. 静推
*
（ml/min）
*
4. 渗出及外渗的面积_______
（最大长度 x 最大宽度，统一单位为cm，填写示例：3 x 3）
*
六、渗出及外渗的处理（）
【请选择1-8项】
A.保留通路，回抽渗出/外渗出血管的药物
*
(具体阐述，回抽的时间、工具、回抽的药物量等)
B.去除导管装置，局部抬高制动
*
（具体阐述，如在外渗发生后XX分钟内，采用局部抬高制动)
C.局部冷/热敷
*
(具体阐述，如在外渗发生后XX分钟内，采用X敷，频率为每XX分一次等)
D.解毒剂
*
（使用方法：解毒剂浓度、剂量、使用方法、频率等)
E.治疗性敷料
*
（用法）
F.其他
*
*
七、预防
1. 您导管留置时以及输液期间是否采取了预防患者渗出及外渗发生的措施？（）
A.否
B.是
*
2. 渗出及外渗的预防措施（）
可多选
【请选择1-5项】
A.告知患者穿刺部位避免大幅度活动
B.穿刺部位固定牢固
C.输液过程中加强巡视
*
巡视时间、频率；维护时间、频率
D.做好导管维护工作
*
维护内容、方法、时间、频率
E.向患者讲解渗出/外渗的预防知识
*
内容
F.其他
*
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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