生命科学学院学生家庭经济情况调查表

*1.

本人姓名

必须填写全名，不能键入空格或其他符号

*2.

本人学院（全称）、班级

如：生命科学学院1705班

*3.

本人学号

数字之间不能键入空格

*4.

是否是农村户籍

是
否

*5.

是否是少数名族

是
否

*6.

户籍所在地

例如：广东省梅州市丰顺县

*7.

身份证类型

统一填写：”居民身份证“

学费、住宿费

非必填，如不符合，可不填

学费、住宿费在9501元至20000元
学费、住宿费在20001元以上

*9.

是否特困难供养人员

是
否

*10.

是否城镇低收入困难家庭

是
否

*11.

是否城乡最低生活保障户

是
否

*12.

是否建档立卡家庭

是
否

*13.

是否特困职工子女

是
否

*14.

学生本人是否为孤儿

是
否

*15.

是否为优抚对象

是
否

*16.

是否父母不能履行抚养义务的儿童

是
否

*17.

是否因公牺牲警察子女

是
否

*18.

学生本人是否残疾

是
否

19.

残疾类别

如若18题选择”否“，则此题不必选

视力残疾
听力残疾
智力残疾
其他残疾

20.

残疾等级

如若18题原则”否“，则此题不必选

一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾

*21.

是否父母一方抚养

是
否

*22.

赡养人口数

填写数字即可（年龄大于70即为赡养人口）

23.

赡养老人

如若第22题填写“0”，则此题不必选

赡养两位以上老人（70周岁以上）
赡养两位（含两位）及以下老人（70周岁以上）

*24.

家庭失业人口数

填数字即可

25.

父母从业情况

父母均没有工作（不含农村种植户和养殖户）
父母一方没有工作（不含农村种植户和养殖户）
农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）

26.

父母文化

父母均为初中及以下文化程度
父母一方为初中及以下文化程度

27.

父母年龄

父母均为60周岁以上（含60周岁）
父母一方为60周岁以上（含60周岁）

*28.

劳动力人口

填写数字即可（年龄为20-60，且健康情况为“健康”，即为劳动力

29.

家庭人口

填写数字即可

*30.

家庭在学人数

2人（含本人）以上在上学
2人以下在上学

*31.

家中是否有重大病患者

是
否

32.

家庭成员患重大疾病情况（不含残疾）

如若第31题选择“否”，则此题不必选

父母均患重大疾病（不含残疾）
父母一方患重大疾病（不含残疾）
其他家庭成员（含学生本人）患重大疾病（不含残疾）

*33.

是否父母失业或丧失劳动能力

是
否

*34.

是否为残疾人子女

是
否

35.

父亲残疾等级

如若第34题选择“否”，则此题不必选

一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾

36.

母亲残疾等级

如若第34题选择“否”，则此题不必选

一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾

37.

家庭欠债金额

不能填写“0”，没有则不填

38.

欠债原因

*39.

家庭人均年收入（学校所在地最低生活保障线金额为7800元）

只填数字，单位元

*40.

家庭主要收入来源类型

工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入
离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保障金
继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入
存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入
经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入
赡养费、抚（扶）养费
自谋职业收入
其他应当计入家庭收入

*41.

家庭是否遭受自然灾害

是
否

42.

家庭遭受自然灾害原因

一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内）
家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）

43.

自然灾害具体情况描述

如若第41、42题有选，则此题需填写

*44.

家庭是否遭受突发意外

是
否

45.

家庭遭受突发意外时间

一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年内）
家庭遭重突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内）

46.

突发意外时间具体情况描述

如若第44、45题有选，则此题需填写

47.

家庭资产（为无房产无汽车户）

无房产无汽车户