健康调查问卷

本问卷仅用于相关社会科学项目统计，您的隐私信息将受到国家相关法律法规的严格保护，请放心填写。
一、基础信息
* 您的姓名：
* 您的年龄：
* 您的性别：
* 请输入您的手机号码：
* 近一个月身体状况: 【多选题】
本题可以多选
二、既往史
* 1. 既往疾病史: 【多选题】
本题可以多选
* 2. 既往手术史:
  • 请填写名称和时间
* 3. 既往输血史:
* 6. 既往过敏史:
  • 请填写过敏药物、食物名称
* 7. 既往传染病史:
  • 请填写疾病名称
* 8. 近一个月来服药情况:
  • 请填写药物名称
三、生活行为习惯
* 1. 体育锻炼频率
* 2. 单次锻炼时间分钟
* 3. 坚持锻炼时间年
* 4. 锻炼方式
* 5. 饮食习惯
* 6. 是否喝酒
* 7. 是否吸烟
四、健康认识
* 1. 您认为的健康状态是什么样的? 【多选题】
本题可以多选
* 2. 您认为老年人需要补充保健品吗?
* 3. 您认为无病就是健康吗?
* 4. 您关注健康的渠道是什么? 【多选题】
本题可以多选
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