老年人需求问卷调查表

尊敬的服务对象：
      您好！ 我们是沙田社区服务中心社工，为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
      衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活偷快!
一、调查对象基本情况(所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”)
1、您的性别：                   
2、您的 年龄：岁
3、您的子女数：男 个女 个
4、您的户口所在地：
5、使用的语言：
6、您过去的职业
7、受教育程度
8、婚姻状况
9、您与家庭成员关系：
10、您主要的经济来源（可以多选）： 【多选题】
11、您的身体状况：
12、您与邻居的关系状况：
13、您通常会进行什么社交活动（多选题）： 【多选题】
14、您需要下列哪些社会服务（多选题）： 【多选题】
15、您的医疗费用主要由谁支付（多选题）： 【多选题】
16、您对您现在的生活满意吗？
17、您是否愿意成为沙田服务中心的义工？
18、您希望/建议中心提供哪些服务（多选题）？ 【多选题】
19、您希望活动的开展时间为（多选题）？ 【多选题】
姓名(自愿为原则)：
日期：
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