心理反馈表

各位同学: 你们好!班级心理健康状况反馈表并不是用来监视你们或者其他什么目的,而是我们心理发展部希望通过这样的形式更加 深入的了解班级动态,去关心广大同学的各种问题。你的答案无所谓对错,只要是你真实的情况与想法即可。我们将对你所填写的信息进行保密。在此由衷地感谢你的配合!

1、班级
2、姓名
3、学号
4、寝室号
* 5、本周是否有问题需要与老师私下沟通?
* 6、本周学习压力是否很大?
* 7、本周心情最差的情况是?
* 8、本周是否与室友或同学发生矛盾?
* 9、本周是否有遇到令你很难过的事情?
* 10、本周是否有困惑/迷茫?
* 11、本周是否遇到难以解决的问题?
* 12、本周和亲人有过几次沟通?
* 13、本周睡眠是否充足?
* 14、本周是否与家人发生争吵?
* 15、其他
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