老年人心理健康教育需求调查问卷

一、个人基本情况

* 性别：

1、男
2、女

* 年龄: 周岁

* 户籍所在地

1、城镇
2、农村

* 文化程度

* 您目前的婚姻状况是：

1、已婚有配偶
2、丧偶
3、离婚
4、未婚

* 个人经济状况

* 个人身体健康状况

二.接下来想了解一下您的情绪状况。

* 1. 过去一周您觉得自己心情很好吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 2. 过去一周您觉得孤单吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 3. 过去一周您觉得心里很难过吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 4、过去一周您觉得自己的日子过得很不错吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 5. 过去一周您觉得不想吃东西吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 6. 过去一周您睡眠不好吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 7、过去一周您觉得自己不中用了吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 8. 过去一周您觉得自己没事可做吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 9. 过去一周您觉得生活中有很多乐趣(有意思的事情)吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 10、过去一周您觉得自己没人陪伴吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 11. 过去一周您觉得自己被别人忽略了吗?

1、没有
2、有时
3、经常

* 12. 过去一周您觉得自己被别人孤立了吗?

1、没有
2、有时
3、经常

三. 您觉得以下的描述是否符合您当前的实际情况?

* 1 如有机会,我乐意参加村/居委会的某些工作。

* 2 我常常想再为社会做点什么事。

* 3我现在喜欢学习。

* 4 我觉得,我还是个对社会有用的人。

* 5现在我善于主动地获取新信息。

* 6社会变化太快,我很难适应这种变化。

* 7 现在,越来越多的观点让我难以接受。

* 8当今越来越多新的社会政策让我难以接受。

* 9现在的社会变化越来越不利于老年人。

第一部分老年人心理健康教育的内容与态度调查
请您根据自己的主观需要程度,对以下每个心理健康教育项目作出相应的需要等级的选择,并在所选等级上画“√”

* 1、我需要了解心理健康方面的知识

* 2、我需要提高生活满意度方面的指导

* 3、我需要提升自己观察力方面的训练

* 4、我认为社区需要设立心理咨询/辅导室

* 5、我需要学习如何拥有积极情绪情感(如:乐观、快乐、感恩等)

* 6、我需要心理状态调节方面的指导

* 7、我需要提升自己适应能力方面的训练

* 8、我需要有关如何调节孤独心理方面的指导

* 9、我需要保持/提高记忆力方面的训练

* 10、我需要退休适应方面的指导

* 11、我需要学习如何丰富自己的晚年生活

* 12、我需要关于夫妻关系方面的指导

* 13、我需要提升社会交往技能的训练

* 14、我认为居委会/村委会应配备专门的心理咨询师

* 15、我需要学习如何排解消极情绪情感(如:悲伤、愤怒、郁闷等)

* 16、我需要了解如何应对婚姻危机/提高婚姻质量的知识

* 17、我需要学习更年期生理和心理方面的知识

* 18、我需要接受心理健康教育方面的知识/讲座

* 19、我需要学习如何控制情绪

* 20、我需要学习如何应对与子女矛盾冲突关系方面的知识和指导

* 21、我需要提高自信心方面的训练

* 22、我需要学习人际沟通方面的技巧

* 23、我需要学习集中注意力方面的训练

* 24、我需要学习如何解决与儿媳/女婿冲突关系方面的知识和训练

第二部分(多项选择) 老年人心理健康教育形式调查

* 1、多项选择:从以下选项中选出当您需要进行心理健康教育时会选择求助的对象,在所选项上画“√” 【多选题】

* 2、多项选择:从以下选项中选出您喜欢的心理健康教育途径,在所选项上画“√” 【多选题】

①心理健康教育课程
②心理健康教育讲座
③一对一个体心理咨询或辅导
④团体心理辅导或咨询
⑤广播、心理报、心理健康知识宣传手册等媒介
⑥心理素质拓展训练
⑦网络心理健康教育
⑧其他(请具体写出求助对象:

* 3、多项选择:从以下选项中选出您喜欢的心理健康教育方法,在所选项上画“√” 【多选题】

①开设心理咨询室
②讲授法(如心理知识专题讲座等)
③书信/网络交流(如纸质信件、电子信件、微信公众号等)
④体验式教学(如:游戏、角色扮演、心理情景剧等)
⑤实地观摩考察(如:观看教学片、视频等)
⑥心理健康教育交流会
⑦心理测验
⑧其他(请具体写出求助对象:

谢谢您的支持与合作！