东城敬老院老年人心理健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶： 
您好！为了了解东城敬老院长者的心理健康情况，了解院内长者的需求，以便我们更好地开展社工工作，我们特组织这项抽样调查。您是通过随机抽样方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。 
一、个人基本情况
*1.
您的性别
*2.
您的年龄
*3.
您的婚姻状况
*4.
您有无子女
*5.
您与您子女的关系如何
*6.
子女大概平均多长时间探望您一次
*7.
您现今的身体状况如何
*8.
您生活中的主要担忧是 【多选题】
二、入住院舍情况
*9.
您入院的主要原因
*10.
您入住敬老院多长时间了
*11.
您与院舍的长者相处如何
*12.
您在敬老院有什么兴趣爱好吗 【多选题】
*13.
您在生活中时常感到孤独吗
*14.
您会觉得生活毫无意义吗
*15.
您对待生老病死的态度
*16.
您对敬老院的那些服务或者设施感到满意  【多选题】
*17.
您对您现在的生活满意吗
*18.
您了解社工吗
*19.
您希望社工入驻敬老院后，可以给您的生活带来哪方面的改变 【多选题】
谢谢您的支持，愿您在日后的日子生活如意。 
（关于调查涉及隐私的方面，将会进行绝对保密）
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