北京视觉康复俱乐部注册登记表
俱乐部秘书处在收到您的注册登记表后，会通过您的微信号（微信昵称）与您联系，进行确认。请保持对本公众号的”关注“状态。退出”关注“将意味着您放弃会员注册登记，我们将无法与您取得联系。
本页时间剩余
*
您的姓名：
请正确填写。
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
61~70
70以上
*
您所在专业科室：
【多选题】
眼科
儿科
神经内科
神经外科
康复科
神经康复科
教育
其他：
*
您的专业职位：
医生
护士
康复治疗师
教师
管理
其他：
*
您的工作单位：
【多选题】
单位1：
*
单位2：
*
单位3：
*
*
对于视觉康复工作，您的工作方案是：
开展视觉健康筛查服务，对有视觉康复需求者进行转诊。
开展基础视觉康复工作，对复杂病例进行转诊。
开展综合视觉康复工作，接受其他医院转诊。
暂不开展视觉康复工作，对有视觉康复需求者进行转诊。
其他：
*
您最需要的俱乐部活动是：
【多选题】
参观访问
学术交流
专项培训
进修学习
专业合作
其他：
*
*
您手机号码：
此号码用于您的账户登陆。
*
您的微信信息：
【多选题】
用于俱乐部秘书处与您的联系。
微信昵称：
微信号：
评价对象得分
预览或打印
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
