视觉健康问卷测评表
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1.
您的姓名：
查询测评结果时，需要姓名确认。
*
2.
性别：
男
女
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3.
您的年龄（请按年龄段填写）：
10岁以下：
*
10~20岁：
*
20~40岁：
*
40岁以上：
*
*
4.
您的手机号码：
查询测评结果时，需要电话号码确认。
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5.
您目前是否有以下视觉问题:
【多选题】
看远困难
阅读困难
人脸辨识困难
行走看路困难
视物变形
其他：
*
无
*
6.
您是否正在接受视觉康复治疗？
是
否
*
7.
您是否有眼镜？
【多选题】
有看远用的眼镜
有看近用的眼镜
没有眼镜
*
8.
戴远用眼镜后，您看远的视力问题是否可以解决？
完全解决
部分解决
帮助不大
*
9.
戴近用眼镜后，您看近的视力问题是否可以解决？
完全解决
部分解决
帮助不大
*
10.
在日常生活中，您是否总戴眼镜？
是
否
*
11.
您做视力检查用的视力表是：
"卫视卡"视力表
标准对数视力表
ETDRS视力表
其他视力表：
*
*
12.
卫视卡视力表在您的手机上显示的视标大小是：
4M
5M
您的视力检查结果可能不准确。请重新进行视力表标定，重新进行视力测定。
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13.
您的裸眼视力 (不戴眼镜的视力) 是：
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
*
14.
您戴眼镜的视力 (戴镜视力) 是：
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
*
15.
您能够阅读的最小字号是 (不戴眼镜)：
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
*
16.
您戴眼镜时能够阅读的最小字号：
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
*
17.
您是否做了阿姆斯勒 (Amsler) 方格表测试？
有
无
*
18.
阿姆斯勒 (Amsler) 方格表检查
(右眼)
:
【多选题】
没有发现异常
不能注视中央白点
看不到完整的检查表
有线条、方格扭曲现象
有线条、方格缺失现象
比以前的异常加重
比以前的异常减轻
其他：
*
19.
阿姆斯勒 (Amsler) 方格表检查 (左眼)
:
【多选题】
没有发现异常
不能注视中央白点
看不到完整的检查表
有线条、方格扭曲现象
有线条、方格缺失现象
比以前的异常加重
比以前的异常减轻
其他：
*
20.
眼位检查：用聚光灯做眼位检查时，角膜 (黑眼球) 上的映光点是否正好位于瞳孔区的正中央？
是
否
*
21.
青光眼风险检测：鼻侧虹膜被照亮的范围与鼻侧虹膜的整体宽度间的比值大概是多少？
< 1/4
< 1/3
< 1/2
> 1/2
*
22.
您是否有过情绪激动后眼胀痛、视力下降或看灯光的周围有彩虹样光环的现象？
是
否
*
23.
您的直系亲属中，是否有人患有青光眼？
是
否
*
24.
您的患有青光眼的亲属是您的什么人？
【多选题】
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄弟
姐妹
其他
*
*
25.
您是否患过眼病？
【多选题】
近视
远视
弱视
白内障
青光眼
眼底病
葡萄膜炎
其他：
*
无
*
26.
您是否接受过眼科手术？
【多选题】
屈光手术
白内障手术
青光眼手术
眼底病手术
其他：
*
无
*
27.
您是否患有全身疾病:
【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
脑卒中
免疫性疾病
其他：
*
无
*
28.
是否有其他情况补充？
无
有 [请具体说明]：
*
*
29.
您是否需要视觉健康数据分析服务？
需要
健康数据分析服务属于远程医疗业务内容，由北京圣康华眼科医院提供，是收费服务，付费标准为每人次10元。请确认问卷填写内容完整、准确后再行支付。【微信支付】【提示：目前该服务在免费测试阶段，不需付费。】
不需要
请点击“提交”完成检测问卷填写。您可以随后查询、保存或打印问卷检测记录。该资料是有关您的视觉健康的重要资料，可作为您就医时的参考资料使用。
*
30.
您选择了付费类远程医疗服务内容，请提供能够接收报告的电子信箱。
*
31.
请说明一下您目前正在进行的视觉康复方案：
【多选题】
您可以注明您所使用的助视器品牌。
光学阅读助视器
电子阅读助视器
单筒望远镜
选择性滤光镜
行走辅助器具
视觉康复训练
其他：
*
*
32.
在哪些方面，您还需要进一步的帮助?
【多选题】
请注明您期待什么样的进一步帮助。
光学阅读助视器
电子阅读助视器
单筒望远镜
选择性滤光镜
行走辅助器具
视觉康复训练
其他：
*
*
33.
您是否还有其他需要补充说明的情况？
没有
其他情况说明：
*
*
34.
请提供您的视觉康复服务机构的信息，我们会将您的情况反馈给他们，并协助他们为您提供进一步的帮助。
【多选题】
机构名称：
*
眼科医师或视觉康复师姓名：
*
电子信箱：
*
不用了。谢谢！
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B.女
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