在校学生视觉健康体检记录表
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本记录表仅适用于在校学生的有组织的视觉健康体检工作。
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*
1.
学校信息：
【多选题】
学校名称：
学校地址：
项目组织负责人：
*
2.
学生所在班级：
3.
学生姓名：
查询测评结果时，需要姓名确认。
4.
性别：
男
女
*
5.
年龄：
6.
您目前是否有以下视觉问题:
【多选题】
看远困难
阅读困难
人脸辨识困难
行走看路困难
视物变形
其他：
*
无
*
7.
您是否有眼镜？
有
没有
8.
戴眼镜后，您的视力问题是否可以解决？
可以解决
帮助不大
*
9.
在日常生活中，您是否总戴眼镜？
是
否
10.
视力检查：请确认已将视标数字5的高度设定为9mm：
可以确认
不能确认
您的视力检查结果可能不准确。请重新进行视力表标定，重新进行视力测定。
11.
视力检查A：裸眼视力（不戴眼镜的视力）
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
12.
视力检查B：
戴镜视力
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
13.
您能够阅读的最小字号是多少？（右眼、左眼分别测试）
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
14.
眼位检查：用聚光灯做眼位检查时，角模 (黑眼球) 上的映光点是否正好位于瞳孔区的正中央？
是
否
15.
您是否患过眼病？
【多选题】
近视
远视
弱视
白内障
青光眼
眼底病
葡萄膜炎
其他：
*
无
16.
您是否接受过眼科手术？
【多选题】
屈光手术
白内障手术
青光眼手术
眼底病手术
其他：
*
无
17.
您是否患有全身疾病:
【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
脑卒中
免疫性疾病
其他：
*
无
18.
是否有其他情况补充？
无
有 [请具体说明]：
*
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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