老年人心理健康调查问卷
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1.
您的性别
男士
女士
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2.
您的年龄
40−50
50-60
60-70
70-80
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3.
您的居住方式:
独居
和老伴一起生活
和子女一起生活
老伴、子女都在身边
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4.
您的文化程度
不识字
上过私塾
小学
初中
高中
大专/中专
大学及以上
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5.
您(以前)从事时间最长的职业是:
无业人员
农民
教职工
企业职工
个体户
医疗人员
政府机关人员
军人
其他
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6.
您现在主要的收入来源
退休金
配偶
子女
其他
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7.
您觉得自己的经济状况如何?
够用且有余
大致够用
有些困难
非常困难
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8.
您现在的生活自理能力如何
能自理
需要别人适当的帮助
完全需要他人的帮助
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9.
假如你生病了会怎么办?
立即去医院就诊
大病去医院,小病在家吃药
熬熬就过去了
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10.
谁陪你去看病?
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
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11.
您经常参加老年活动室吗?(唱歌、跳舞、互动游戏等)
经常参加
偶尔参加
不参加
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12.
您经常参加老年活动吗?(做操、散步、下期、打麻将等)
经常参加
偶尔参加
不参加
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13.
您有哪些兴趣爱好
【多选题】
书法
养花、养鱼
下棋
看书
跳舞
跑步
练太极
其他
*
14.
如果儿女要将您送去老年公寓您同意吗?
不同意
同意
无所谓
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15.
最后,您认为社会重视老年人吗?
非常重视
一般
不重视
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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