家庭情况调查问卷(小学版）
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亲爱的同学：
你好！下面是一份有关家庭情况的调查问卷，我们真诚地邀请你协助我们完成以下问卷。本问卷内容将做保密处理，请放心如实填写。所有答案无对错之分，我们期待你真实的回答，请不要遗漏，谢谢你的配合！
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1.
您的姓名：
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2.
班级
3.
你是否为独生子女( )
A.是
B.否，有（ ）个兄弟姐妹（包括自己在内，父母亲生的子女，请将个数填在下面方框内）
4.
最近几年家庭经济情况是否遇到重大变故，如破产、重大经济损失等( )
A.是
B.否
5.
目前家庭经济状况：( )
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
6.
目前和你住在一起的人有( )
【多选题】
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.外公
F.外婆
G.其他人（如有其他人，请将称呼填入下面方框内）
7.
你上小学前的带养人(指家里陪你吃饭睡觉玩耍的人)是( )(单选)
A.父母
B.爷爷奶奶(含外公外婆)
C.保姆
D.其他人员（如有其他人员，请填入下面方框内）
8.
父母婚姻状况( )(选择有①②③选项的请再将序号填入下面方框内)
A.单亲(离异，①目前跟随爸爸一起生活 ②目前跟随妈妈一起生活 ③跟随父母以外的人生活)
B.单亲(父母其中一方去世)
C.父母双方都已去世
D.曾经离异，现已复婚
E.保持正常婚姻关系，但已分居(分居的原因是)
F.重组家庭(①目前跟随爸爸再婚一方生活 ②目前跟随妈妈再婚一方生活)
G.保持正常婚姻关系
9.
如第8题你选了A、D、E、F、G，请再完成此题：你感受到父母之间的关系状态是( )
A.非常糟糕
B.糟糕
C.一般
D. 好
E.非常好
10.
如第8题你选了A、D、E、F、G，请再完成此题：父母之间最主要的相处方式是（ ）
A.吵架
B.冷战
C.说说笑笑
11.
父母工作地情况( )
A.双方在玉环本地工作
B.一方在外地工作，另一方在本地工作
C.双方都在外地工作
D.一方在外地工作，另一方无工作
E.一方在本地工作，另一方无工作
12.
一直以来对你还有重大影响的生活事件是( )(可多选，如没有可不选)
【多选题】
A.亲人离世
B.父母离异
C.学习成绩下滑严重
D.朋友关系破裂
E.生活环境的变迁
F.身患重大疾病(①未服药 ②服药中)(选择有①②选项的请再将序号填入下面方框内)
G.同学欺负
H.其他（如有其他情况，请填入下面方框内）
I.无
13.
你在重大生活事件中感受到的情绪是( )(可多选，第12题有选的请回答此题)
【多选题】
A.害怕、恐惧
B.伤心、难过
C.焦虑、紧张
D.兴奋、开心
E.其他（如有其他情况，请填入下面方框内）
F.无
14.
你认为父母对你的教养方式是( )
A.民主型(亲子关系平等，善于相互沟通)
B.溺爱型(父母对孩子百依百顺，有求必应)
C.放任型(父母对孩子不管不问，放任自流)
D.专制型(父母要求孩子绝对服从自己)
E.其他
再次感谢你的真诚合作！
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