为民易经与中医研究院问诊单


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* 姓名: (2到5字)
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出生时间新历农历任意填写一项
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* 现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随症状?
* 最初是如何引起的? 患病多长时间了?
* 以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
寒热情况(畏寒): 【多选题】
寒热情况(畏热): 【多选题】
出汗情况: 【多选题】
疼痛情况——疼痛的部位: 【多选题】
疼痛的性质: 【多选题】
饮食: 【多选题】
口味: 【多选题】
口渴: 【多选题】
口感: 【多选题】
大便情况: 【多选题】
小便情况: 【多选题】
睡眠情况: 【多选题】
晨醒后: 【多选题】
嗜睡: 【多选题】
劳逸情况: 【多选题】
情志情况: 【多选题】
月经情况: 【多选题】
白带情况: 【多选题】
舌头情况: 【多选题】
舌头颜色: 【多选题】
舌苔情况: 【多选题】
发病规律情况: 【多选题】
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