社区老年人心理健康调查问卷
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你好！首先非常感谢你抽出宝贵的时间配合我们的调查。此次调查的目的是为了了解社区老年人的心理健康状况和影响因素，并为大家提供有效的健康指导。我们保证所有问卷调查的信息都会严格保密，只做统计之用，绝不外泄，请您放心回答。最后祝您和家人身体健康，万事如意！
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您的性别
男
女
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您的年龄段
60~70
71~80
81~90
90以上
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您目前的婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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您的文化水平
A.小学及以下
B.中学
C.高中
D.大学及以上
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您现在的主要生活来源
【
最少
选择1项】
A.领退休养老金、保险金
B.劳务工作收入
C.子女供养
D.最低生活保障补助
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您觉得您的经济状况如何
A.够用有余
B.基本够用
C.有些困难
D.十分困难
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您觉得您的生活质量如何
A.感到满意
B.较为满意
C.一般 过得去
D.不满意 渴望改善
*
您目前的居住状况态
【
最少
选择1项】
A.独居
B.与伴侣居住
C.与子女居住
D.与孙辈居住
*
您与家人的感情如何
A.亲人 其乐融融
B.关系一般且渴望亲近
C.关系一般但不太想亲近
D.有意疏远
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您的患病情况
A.身体基本健康 很少患病
B.仅患有易治疗、康复快的小病症
C.患有难治愈/体感痛苦/健康损害大的严重病症
*
您认为自己的
生理
健康状况如何
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.不大健康
E.非常不健康
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你有哪些兴趣爱好
【多选题】
钓鱼
养花
下棋
看书阅读
跳舞
打太极
喝茶聊天
其他
*
您参与老年活动的频率
A.基本不参加
B.很少参加，一月一次
C.偶尔参加，一周一次
D.经常参加，一周多次
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您有多少交心的朋友
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个及以上
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您的宗教信仰
A.基督教
B.佛教
C.道教
D.不信教
E.其他
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得知同龄人、同辈人过世或身患重病时，您的感受
A.心境正常、平和
B.伤心落寞
C.惶恐
D.极度紧张
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您对自身
心理
健康状态的评估
A.健康：心态平和/乐观积极
B.有时候焦虑
C.总是忧心忡忡
D.抑郁
E.消极 厌世
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您觉得生活中还欠缺什么
【
最少
选择1项】
A.后辈的关爱
B.生活物资
C.社交、沟通交流
D.身体健康
E.文娱活动
F.其他
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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