出院病人随访表
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*
在我院住院治疗的结果是？
治愈
好转
恶化
无变化
*
你选择的随访方式是？
电话随访
短信随访
微信随访
上门随访
接受咨询
*
您的出院诊断是什么
请按照出院病历如实填写
*
目前身体情况？
无症状
新症状出现
原症状持续
需就诊
*
身体有无症状？
无症状
有症状
*
请详细描述您的症状
*
血压：
mmHg 血糖：
mmol/L
体温：
℃
请根据您最近的测量结果，如实填写
*
有无出现并发症？
有
无
您出现了的并发症是？
*
您的服药依从性如何？
规律
间断
不服药
*
药物不良反应？
有
无
您出现的药物不良反应是
*
药物使用情况
药物名称
药物使用途径
用法用量
*
您的遵医行为怎么样？
良好
一般
差
*
你最近的情绪怎么样？
良好
一般
差
*
您最近有抑郁心境吗？
只有在问到时才诉说
1
2
3
4
自发言语表达
*
对你在住院期间接触的医护人员进行投票？
2票
(33.33%)
主管医生
0票
(0.0%)
主任医生
3票
(50.0%)
责任护士
护工
1票
(16.67%)
实习医生
1票
(16.67%)
此次随访指导意见？
医生填写
此次随访分类？
医生填写
控制满意
控制不满意
不良反应
并发症
随访者
医生填写
*
请输入随访日期：
随访结果
医生填写
完成
拒访
失联
随访终止
随访终止原因
医生填写
死亡
误诊
下次随访日期：
医生填写
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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