高血压健康行为、知识与健康教育情况调查问卷
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前五题为基本资料收集,主要用于收集您个人的简单信息,可以使医生较详细地了解您的状况。
6-10题每题十分,满分100分。
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
高血压病龄(从确诊到现在的时间)?
*
4.
家族遗传史(您的父母是否有下列疾病?)
【多选题】
无
高血压
糖尿病
中风
冠心病
肥胖
癌症
其他
*
5.
请输入您
最近一次
测量的血压和心率:
收缩压(高压):
mm/Hg
舒张压(低压):
mm/Hg
心率:
次/分钟
*
6.
您认为高血压是终身疾病吗?
是,不能治愈,但多数能控制在良好水平
不是,能治愈
不知道
*
7.
您认为高血压如果得不到控制,会发展成下列哪些疾病?
【多选题】
冠心病
脑卒中(中风)
肾功能不全
以上都可能
高血压是一种病,不会发展成其它病
不知道
*
8.
您是否吸烟?
不吸烟
1~10支/天
11~20支/天
>20支/天
*
9.
您现在是否饮酒?
不饮酒
每天 且 >一两/天
每周 且 >半斤/周
每周 且 <半斤/周
偶尔
*
10.
您日常的饮食习惯如何?
肉食居多
荤素搭配
清淡为主
*
11.
您是否低盐饮食?(每日食用盐少于一啤酒瓶盖(6g))
是,严格低盐饮食
一般是低盐饮食
偶尔低盐饮食
从不遵守低盐饮食
*
12.
您是否规律服药?
是的,规律服药
不是特别规律
血压正常会停药
还未开始服药
*
13.
您认为一个高血压患者血压控制稳定时,是否有必要继续服药?
是,必须坚持用药
不是,血压控制不好时再吃药
不知道
*
14.
您认为血压值大于多少可判断为是高血压?
150/100mmHg
140/90mmHg
130/80mmHg
130/90mmHg
不知道
*
15.
您的运动情况?
>5次/周,每次>30分钟
3~5次/周,每次>30分钟
1次/周,每次>30分钟
偶尔运动
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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