桐乡二中健康促进金牌学校续建知识调查问卷

同学们:你们好!
      为了配合学校做好健康促进金牌学校的续建，我们决定对同学们开展一次有关青少年预防烟草危害、口腔卫生保健和心理健康环境营造等方面知识的了解与掌握情况的问卷调查。
      本次调查采用不记名的方式，并保证调查结果只用于教育科研，不告诉老师和你们的父母。因此，请同学们不要有任何顾虑，按要求如实填写。
      感谢你们的合作!
                                                       桐乡二中 健康促进金牌学校续建领导小组
* ①你所在的年级是:
* ②你的性别是:
* ③你父母的年龄段是:
* ④你是否有兄弟姐妹
一、预防烟草危害
* 1. 你的年龄（指周岁）?
* 2. 你是否试着吸过卷烟，即使是一两口?
* 3. 当你第一次试着吸烟时，你有多大（指周岁）?
* 4. 你是怎样吸上第一支烟的?
* 5. 你是怎样由吸第一支烟逐渐成为吸烟者的?
* 6. 多数情况下你是如何得到卷烟的?
* 7. 你经常在哪里吸烟?〔最多选两项〕 【多选题】
* 8. 在过去一年里你们班有几个同学经常吸烟?
* 9. 你父母是否知道你吸烟?
* 10. 你的父母经常吸烟吗?
* 11. 与你接触较密切的人中哪些人经常吸烟?（可多选） 【多选题】
* 12.在我国《未成年人保护法》中是否有关于保护青少年不受烟草侵害的规定
* 13. 你认为别人在你面前吸烟对你的健康有害吗?
* 14. 父亲吸烟时，你是否会主动劝他不吸?
* 15. 你是否支持在公共场所禁烟?（例:餐馆、火车站、学校、图书馆等）
* 16. 你是否认为青少年吸烟后，更容易酗酒和吸毒?
* 17. 当有人特别是好朋友非要你吸烟时，你会:
* 18. 在学校学习过程中，是否有人教过你吸烟危害健康的知识?
* 19. 在商店你是否能看到不向未成年人售烟的标志牌?
* 20. 在过去的1 年里，学校附近的街道、居委会有反对吸烟的宣传信息吗?
二、口腔卫生保健
* 21. 关于牙齿方面的知识你一般从哪里得来?
* 22. 你认为应该多长时间做一次口腔检查?
* 23. 人的一生有几副牙齿?
* 24．牙齿的结构包括（可以多选）: 【多选题】
* 25．以下哪些因素对预防蛀牙有效（可以多选）? 【多选题】
* 26．牙龈水肿变红、疼痛出血的最常见原因是什么?
* 27．正常发育的十三至十四岁儿童口腔内应有几颗恒牙?
* 28．以下哪些食物对牙齿保健有益（可以多选）? 【多选题】
* 29．你害怕看牙齿吗?
* 30．你有没有发生过牙痛的情况?
* 31．你自己知道有几颗蛀牙?
* 32．你有没有因为牙齿不齐而受到同学的取笑?
* 33．你每次刷牙几分钟?
* 34．你的牙刷一般多长时间换一把?
* 35．如果牙齿受到意外伤害折断或脱落时你认为该怎么办?
三、心理健康环境营造
* 36.学校正在开展浙江省健康促进金牌学校的续建工作，你知道吗?
* 37.创建浙江省健康促进学校可以有以下几方面的内容为切入点，你认为我们学校最需要选择
* 38.学校里老师帮助那些处于痛苦之中的学生吗?
* 39. 学校中有值得学生信赖的人，学生有问题或需要可信的意见时可以从他那里得到帮助。学校在这一点上做得如何?
* 40. 学校的学生们对于学校有强烈的归属感吗?
* 41. 学校不根据学习成绩公布每个学生在班里的排名情况。
* 42. 学校定期展出学生们的各项成果。
* 43. 学校有长期和短期的政策来处理斗殴事故的善后。
* 44. 你觉得学生在校园里感到安全吗?
* 45. 学校赞赏学生们的良好行为并公开表彰吗?
四、卫生习惯的养成
* 46．你认为下面哪种说法是对的?
* 47．上过卫生间以后你经常洗手吗?
* 48. 如果你有不吃早餐的情况，最主要原因是什么?
* 49. 如果你不喜欢吃学校的中餐，最主要的原因是什么?
* 50. 下列哪些营养素是身体所需要的?
* 51. 你认为青少年贫血可能是由于缺乏哪种营养素引起的?
* 52. 你每天在户外体育锻炼的时间为多少?
* 53. 在上学的日子里（周一至周五），平均每天做作业的时间:
* 54. 你是否了解预防艾滋病的知识?
* 55. 是否听说过你的亲友或同伴中有人有吸毒的经历?
感谢您的参与！
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