《女性生理健康调查问卷》(女生卷)
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1.
请问您处于哪个年龄段?
10-20岁
21-30岁
31-40岁
40岁及以上
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2.
请问您来自农村还是城市?
农村
城市
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3.
请问您的职业是?
学生
白领
家庭主妇
自由工作者
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4.
您的母辈是否有妇科疾病?
是
否
不知道
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5.
您的母亲是否向您传递过女性健康知识?
是
否
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6.
您在生理期是否注意卫生?知道生理期卫生主要注意事项是哪些吗?
是
否
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7.
您平时穿紧身裤多吗
【多选题】
从来不穿
很少穿
经常,几乎每天都穿
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8.
您认为穿紧身裤是否会影响到生殖健康
【多选题】
会
不会
不清楚
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9.
您在生理期是否吃冷饮或者辛辣的食品?
是
否
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10.
您在生理期是否剧烈运动?
是
否
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11.
您在生理期是否洗头?
是
否
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12.
您平时白带正常吗,有没有异味
正常,没有异味
有一点
白带异常,有异味
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13.
穿紧身裤是否会加重私处的味道
会
不会
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14.
您平时洗澡或清洗私处的频率是?
【多选题】
每天都洗
两天洗一次
三天洗一次
四天洗一次
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15.
您是否知道白带怎么算是异常?
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16.
您觉得痛经是否是女性的正常表现?
是
否
*
17.
您的生理期规律吗?
25-30天(规律)
3-4个月
可补充
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18.
您的生理期时长为?
2-3天
4-5天
7天及以上
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19.
您会在意经期的时长、经血颜色和结块等现象吗?
会
不会
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20.
您是否有过性行为
有
没有
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21.
发生性行为(包括性交和自慰)的频率是多少
从来没有
偶尔
一周一次
一周两到三次
一周四到五次
更多
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22.
是否会让性伴侣使用安全套
会
不会
有时会有时不会
性伴侣不同意戴套
*
23.
您认为在青春期发生性关系是否会加重得妇科疾病的概率?
会
不会
不清楚
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24.
您认为长期穿紧身裤是否会增加患妇科疾病的概率
会
不会
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25.
衡量女性生理健康的指标是什么?(多选题)
【多选题】
平时精力是否好
生理期是否轻松
月经量的多少和时长
白带的颜色和气味
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26.
你觉得哪种原因会影响妇科疾病的形成?
【多选题】
性生活
个人卫生问题
遗传性宫寒
衣着(经常穿紧身裤)
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27.
你是否会单独清洗贴身衣物?(尤其是内裤)
是
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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