金碧社区老年人生活状况及需求调查问卷

亲爱的社区居民:
       您好！为更进一步了解社区老年人需求，以便更好地开展服务，金碧社区党群服务中心特开展此次问卷调查，请根据您自己的需求填写此表，我们会做好保密工作，谢谢您的配合与支持！
金碧社区党群服务中心
2019年5月
（请在符合条件的选项处打“√”或在横线上写明您的意见）
* 1.您的性别:
* 2．目前您与谁生活在一起:
* 3．您每天的事情主要是:
* 4.您目前的健康状况:
* 5. 您遇到哪些健康问题:（） 【最多选择4项】
* 6.您目前遇到的困惑有哪些:（） 【最多选择4项】
* 7.您遇到烦恼时的倾诉方式是:
* 8.您了解认知症吗?（俗称老年痴呆，阿尔茨海默症，脑退化）
* 9.您目前最需要哪些帮助?（） 【最多选择4项】
* 10.您的兴趣爱好有:（） 【最多选择4项】
* 11.您都参加过下列哪些社区活动?（） 【最多选择4项】
* 12.您希望社区服务中心提供哪些服务?（） 【最多选择4项】
* 13.您希望通过什么样的渠道知道或参加社区服务:（） 【最多选择4项】
* 14.您知道我们社区有社工服务吗?
* 15.您对我们社区开展的活动满意吗?
调查已结束，感谢你的合作！

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