CHF患者自我管理问卷调查（社区）

 
老年慢性心力衰竭患者自我管理实证研究知情同意书
*1.
尊敬的 先生/女士:
     您好!
     为提高老年慢性心力衰竭患者的自我管理水平，改善心衰预后、提高生活质量，本研究将对老年慢性心衰患者进行跨文化目标激励自我管理干预，在干预前需得到您的知情同意并签署知情同意书。
     本次研究的参与完全是自愿的,您可以根据您个人情况决定您是否参加该项研究。在研究过程中，您有随时退出的权利,不会因此而得到不平等的对待。我们会对您提供的个人资料保密,而且只有研究者才能接触这些资料,在研究结果分析结束后我们将销毁这些资料,敬请放心！
     如果您同意参与本研究，我们将耽误您约20分钟的时间，并请您在下面的地方签字。
     谢谢您的支持与配合！祝您身体健康！
慢性心力衰竭病友签字: 签字日期： 年 月 日
社区研究者（护士）签字: 签字日期： 年 月 日
心力衰竭自我管理一般资料
*2.
调查者：[填空题] [必答题].
医院名称：
患者姓名：
入院日期：年月日
*3.
1.1性别：
*4.
1.2年龄：________岁 [填空题]
*5.
1.3籍贯：省市 [填空题]
*6.
1.4民族：
*7.
1.5宗教信仰：
*8.
1.6最高学历：
*9.
1.7主要职业：  【请选择1-2项】
*10.
1.8婚姻状况：
*11.
1.9 居住状况：
*12.
1.9 家庭人均月收入：
*13.
1.10 医疗费用支出类别
*14.
1.11 自理能力：
*17.
 2.1 既往是否诊断为心衰（心功能不全）心衰诊断年份：年 月[填空题]
*18.
2.2原因：  【多选题】
*19.
2.3因心衰住院次数：（注：住院包括急诊留观室，住院费用包括医保和自付的总费用）
病程：年
平均每年住院次数：次/年,
平均每次住院天数：天,
平均每次住院费用：元 [填空题] [必答题]
*20.
2.4因心衰就诊次数：
平均每年就诊次数次/年
平均每次费用元 [填空题] [必答题]
*21.
3.危险因素
3.1吸烟：
*24.
3.2饮酒：
*31.
3.3饮食及饮水：  【多选题】
*32.
3.4 活动：
*33.
3.5.1自我监测：监测血压
*36.
3.5.2自我监测：监测心率
*39.
3.5.3自我监测：监测体重
*42.
3.5.4自我监测：监测血糖
*45.
3.5.5自我监测：定期随访
*48.
3.6预防感染：  【多选题】
*49.
3.7情绪：
*50.
4.01既往史：高血压
*52.
4.02既往史：糖尿病
*54.
4.03既往史：晕厥
*56.
4.04既往史：脑梗塞(缺血性脑卒中)
*58.
4.05既往史：肺源性心脏病
*60.
4.06既往史：肺栓塞（PE）
*62.
4.07既往史：贫血病
*64.
4.08既往史：高脂血症
*66.
4.09既往史：冠心病
*68.
4.10既往史：短暂性脑缺血发作(TIA)
*70.
4.11既往史：脑出血(出血性脑卒中)
*72.
4.12既往史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)
*74.
4.13既往史：慢性肾功能不全
*76.
4.14既往史：扩张性心肌病
*78.
4.15既往史：其他1
*80.
4.16既往史：其他2
*82.
5.患者心衰症状体征，5.1基本情况：身高m 体重Kg 腰围cm臀围cm[填空题]
*83.
5.2 此次心衰发作诱因：  【多选题】
*84.
5.3入院时心衰相关症状（以下选项都需填写）
是否
胸闷憋气
心慌气短
乏力
活动耐量减低
夜间咳嗽
劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难
尿少
腹胀纳差
*85.
5.4.1入院时心衰相关体位
*86.
5.4.2入院时心衰相关体征（以下选项都需填写）
是否
颈静脉怒张
紫绀
第三心音奔马律
心尖搏动弥散
胸腔积液
肺啰音
肝肿大
肝颈静脉回流
腹腔积液
下肢/踝部水肿
*87.
5.5左室射血分数% ，检查日期     
肌钙蛋白TNTng/mL，肌酸激酶同工酶CKMBng/mL,
肌红蛋白Myong/L，检查日期:
N末端B型钠尿肽前体NT-proBNPpg/mL， 或B型钠尿肽BNPpg/mL，检查日期:[填空题]
*88.
6.心功能分级：6.1纽约心功能分级(NYHA分级)
*89.
6.2 6min步行试验
*90.
7.目前入院前口服用药种类： 种。 [填空题]
*91.
8.合并症（以下选项都需填写）
是否
高血压
高脂血症
糖尿病
外周血管病
感染
脑血管意外
肾功能不全
肝损伤
主动脉夹层和动脉瘤
晕厥：
其他：_______
    
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