2019级信息收集（报到时提供）
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1.
姓名
*
2.
请上传本人一张电子版1寸蓝底证件照（支持png/jpg/jpeg/bmp格式），用于制作饭卡及胸牌
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3.
请填写本人成都市一类建行卡的卡号（必须在成都市办理建设银行储蓄卡，用于以后各项补助的发放）
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4.
民族
汉族
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5.
出生日期
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
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7.
身份证件号码
*
8.
户口所在地省行政区划
*
9.
手机号码
*
10.
QQ号码
*
11.
电子邮箱地址
*
12.
是否通过医师资格考试
是
否
*
13.
通过医师资格考试时间(年份，例：2016-11)
2018-11
*
14.
是否获得医师资格证书
是
否
*
15.
取得医师资格证书时间(年份，例：2016-04)
2018-04
*
16.
医师资格级别
执业医师
执业助理医师
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17.
医师资格类别
临床
公卫
口腔
中医
*
18.
医师资格证书编码(27位数字)
*
19.
英语能力（最高等级）
四级
六级
GRE/雅思
专八
其他
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20.
是否中专
是
否
*
21.
是否大专
是
否
*
22.
是否本科
是
否
*
23.
本科是否全日制
是
否
*
24.
本科毕业时间(例：2019-06)
2019-06
*
25.
本科毕业专业
*
26.
本科毕业学校全称
*
27.
是否获得本科毕业证书
是
否
*
28.
本科学历证书编号
*
29.
本科学历证书取得时间(例：2019-06)
2019-06
*
30.
是否获得本科学位证书
是
否
*
31.
本科学位证书编号
*
32.
学位证书取得时间(例：2019-06)
2019-06
*
33.
是否硕士
是
否
*
34.
硕士是否全日制
是
否
*
35.
硕士是否在读
是
否
*
36.
硕士专业
*
37.
硕士学校全称
*
38.
硕士毕业时间(例：2019-06)
2019-06
*
39.
是否获得硕士毕业证书
是
否
*
40.
硕士学历证书编号
*
41.
硕士学历证书取得时间(例：2016-06)
2019-06
*
42.
是否获得硕士学位证书
是
否
*
43.
硕士学位类型
科学型
专业型
*
44.
硕士学位证书编号
*
45.
硕士学位证书取得时间(例：2019-06)
2019-06
*
46.
是否博士
是
否
*
47.
是否博士全日制
是
否
*
48.
是否博士在读
是
否
*
49.
预计博士毕业时间(例：2016-07)
*
50.
博士专业
*
51.
博士学校全称
*
52.
博士毕业时间(例：2019-06)
2019-06
*
53.
是否获得博士毕业证书
是
否
*
54.
博士学历证书编号
*
55.
博士学历证书取得时间(例：2019-06)
2019-06
*
56.
是否获得博士学位证书
是
否
*
57.
博士学位类型
科学型
专业型
*
58.
博士学位证书编号
*
59.
博士学位证书取得时间(例：2019-06)
2019-06
*
60.
规范化培训人员类型
面向社会招收住院医师
本单位住院医师
外单位委托培养住院医师
全日制硕士专业学位研究生
*
61.
工作单位名称（送培单位）
*
62.
是否军队医院
是
否
*
63.
工作单位统一信用代码（送培单位）
*
64.
往届生/应届生
应届生
往届生
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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