“善行河北·万人摘镜“青少年近视摘镜公益救助申请表

1.
基本信息*
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
职业
学历
左眼视力
右眼视力
矫正后左眼视力
矫正后右眼视力
申请人户口所在地
联系电话
申请人家庭住址
申请日期
2.
特殊贫困家庭经济状况
家庭人口
家庭总收入/年
3.
建档立卡扶贫手册状况
家庭人口
扶贫手册起始日期
手册编号
4.
家庭情况自述*
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