新农村发展民生问题调查问卷
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1.
您的年龄：
A 45岁以下
B 46-55岁
C 56-65岁
D 65岁以上
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2.
您的性别是
男
女
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3.
您目前的居住情况是？
自己或与老伴一起住在子女家附近
自己或与老伴单独居住，但子女不在身边
与子女同住
在子女家轮流居住
住在养老院等养老机构
其他
*
4.
您现在的主要生活来源:
【
最多
选择3项】
自己务农
在附近务工
个体户收入
退休金
子女孝敬补贴
养老保险
其他亲戚朋友资助
集体救济或社会补助(如低保等）
拆迁款
收取租金
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5.
如果条件允许，您更愿意选择的养老方式是？
与子女一起生活的家庭养老
农村邻里互助养老（即让老年人结伴互助养老）
在家居住并享受村委会服务提供的养老服务
养老机构养老（如养老院等）
自己或与老伴一起的自我养老
*
6.
您购买的医疗保险是什么类型？
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
没有医疗保险
*
7.
您看病是不是主要依靠医疗保险，医疗保险报销后的金额您可以承担吗？
完全可以
基本可以
不可以
*
8.
您对自己的医疗保险报销制度是否了解
自己了解
子女了解
都不了解
老伴了解
*
9.
您目前所拥有的养老保险是什么类型？
社会保险中的基本养老保险
企业补充养老保险
个人储蓄养老保险
新型农村社会养老保险
商业养老保险
10.
您的养老保险每个月或每年可以领取多少钱
*
11.
您的养老保险每个月或每年可以领取的金额是否能满足您的生活需求？
能
不能
*
12.
您主要的经济开支包括以下哪几个方面？（多选，最多选三项）
【
最多
选择3项】
日常生活
医疗费用
孙子孙女花费
补贴子女
人情往来
农业生产支出
赡养老人
文化娱乐等其他支出
*
13.
请问您或您周围的老人生病时一般去哪里看病（多选，最多两项）
【
最多
选择2项】
村镇私人医院
村镇卫生所
市大医院
在药房咨询后拿药
采用偏方
不看病，自己随便吃点药
无
*
14.
您知道的医疗健康知识基本上是从哪里获得的？
【
最多
选择2项】
医生
网络
电视广播
书刊报纸
家人亲戚朋友
村里墙报、广播
其它
*
15.
闲暇时，有没有参加过以下活动？
【多选题】
广场舞
散步
下棋
打牌/打麻将
旅游
无
*
16.
您最希望下列的哪些方面得到改善
【多选题】
新农合和养老保险的补助提高
加强对老年人权益的维护，加大对尊老敬老宣传，对不孝子女进行处罚
增设养老院，并提升其服务质量
加大对农村文娱健身设施的建设（如健身器械、阅览室、活动室等）
*
17.
目前您感到比较困扰的问题是
【
最多
选择2项】
经济压力
自己身体疾病
与子女关系
起居生活无人照料
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
*
18.
村委会有向您提供以下哪些服务？
【多选题】
提供老年人活动中心或活动站
老年人法律咨询和婚姻介绍所
老年人学校
社会救济救助渠道
医疗咨询、康复医疗，免费测量血压等
生活服务如家庭劳务服务、安全防范服务
组织养生娱乐活动
逢年过节的探望
*
19.
您家庭平均每月的日常生活费用（如衣、食、水、电、气等所有日常生活所需）大概为（ ）钱?
A.500以下
B.500~1000
C.1001~1500
D.1501~2000
E.2000以上
20.
你希望得到的幸福是(你理解的幸福是)
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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