平利县三下乡留守儿童调查问卷

* 你的父母是否外出打工

是
否

* 1、你的年龄？

A．0-6岁
B.7-12岁
C.13-16岁

* 2、你的性别？

A、男
B、女

* 3、你的父母都外出打工了吗？

A、是
B、否

* 4、父母在外打工多久回来一次？

A、半年
B、一年
C、一年以上

* 5、你和父母多久联系一次？

A、一周一次
B、一月一次
C、经常，不定时
D、很少

* 6、父母在家时和父母交流有困难吗？

A、没有
B、有一点
C、无法交流

* 7、你在家由谁照顾？

A、自己的父母
B、其他亲戚
C、其他监护人

* 8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？

A、吵架
B、闷不吭声
C、向父母诉苦
D、采取某种行为发泄

* 9、你平时如果生病了会怎么办？

A、忽略，让其自然好
B、自己配药
C、去医院或诊所
D、打电话给父母

* 10、如果有条件你是否愿意跟父母生活在一起?

A、是
B、否

* 11、你认为父母外出对你最大的影响是什么？

A、学习没人指导
B、没有人诉说心事
C、生活上没人照顾

* 12、你是否喜欢上学吗？

A、是
B、否

* 13、你在学校成绩如何？

A、很好
B、中等
C、很差

* 14、父母是否经常询问你的成绩？

A、经常
B、偶尔
C、从不

* 15、平时学习上是否有困难？

A、是
B、否

* 16、如果遇到困难你会采取什么方式解决？

A、求助老师
B、求助同学
C、自己解决

* 17、你在学校是否主动结交新朋友？

A、是
B、否

* 18、你觉得老师同学对你的关心程度如何？

A、很关心
B、一般
C、不关心

* 19、在课堂听课时你的精神集中吗？

A、非常集中
B、比较集中
C、不太集中
D、不能集中

* 20、你的作业完成情况是？

A、很好
B、较好
C、拖拉抄袭
D、不完成

* 21、周末放假时间你都会做些什么？

A、看书
B、看电视
C、玩游戏
D、其他

* 22、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?

A、自己不够努力
B、没有老师和家长指导
C、自己本来就不行

* 23、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？

A、承认错误，下次不再犯
B、有点气愤，但不表现出来
C、无所谓，听完就忘

* 24、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？

A、是
B、否

* 25、你对学校的教育方式是否满意吗？

A、是
B、否

* 26、目前最困扰你的事情或对你心理影响较大的事是？(多选题) 【多选题】

A、父母不在家里，自己总觉得孤单
B、想要学习好，但是无从下手
C、无人理解的心情
D、没有朋友，感觉孤立无援
E、寄人篱下的感觉
F、很迷惑，不知道以后做什么
G、老师对我有偏见
H、其他

* 27、生活上我希望：(多选题) 【多选题】

A、父母在身边关怀
B、能得到学校更多的关怀
C、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
D、希望父母能赚很多的钱，然后回家
E、希望父母在外可以平安、健康
F、获得足够自由

* 28、在学习上我希望：(多选题) 【多选题】

A、希望得到老师更多的关心、指点、辅导
B、希望得到同学们的帮助，和同学们一起学习、玩耍
C、希望自己的父母能够在身边辅导学习
D、希望自己学习好，给父母争光
E、希望有更多的学习资料、学习用品
F、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习
G、不想读书了，想自己去赚钱

* 29、在心理上，我对一些事情的看法：(多选题) 【多选题】

A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
C、我要努力学习，将来改变自己的经济状况
D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们
E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
F、我总是害怕被身边的人欺负
G、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气

30、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？

31、你将来想做什么？

32、你希望社会、学校为你做些什么？

* 1.你身边的留守儿童多吗？

A. 几乎没有
B. 有一些
C. 比较普遍

* 2.你是否愿意与留守儿童交朋友？

A.很乐意
B. 不大愿意
C. 无所谓

* 3.你对于你身边的留守儿童情况是否了解？

A.了解
B. 不太了解
C. 不了解

* 4.你身边的留守儿童在学校的表现如何？

A.大都表现很好
B. 因人而异
C. 大都表现不是很好

* 5.你身边的留守儿童在学校的成绩如何？

A.很好
B. 一般
C. 成绩不太理想

* 6.对于留守儿童你觉得是否有必要对他们采取一些特殊关怀？

A.并不需要
B. 很有必要

* 7.对他们的关怀更应该注重哪些方面？【多选题】

A.物质上的
B. 心理上的

8.对当地的留守儿童问题，你对当地政府有什么建议？

9.你认为我们还能为留守儿童问题做些什么？