| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 1.拿东西不稳。(如：倒水、舀汤、端饭时会有些晃动，或很容易倒到外面，洒掉打翻等等） |
1.拿东西不稳。(如：倒水、舀汤、端饭时会有些晃动，或很容易倒到外面，洒掉打翻等等） | | | | | |
| 2.东西握在手里，但很容易掉(因为无法握紧)。如：握笔、汤勺、碗等等。 |
2.东西握在手里，但很容易掉(因为无法握紧)。如：握笔、汤勺、碗等等。 | | | | | |
| 3.坐在桌前做事情时，会用手去撑住头或容易趴在桌上。 |
3.坐在桌前做事情时，会用手去撑住头或容易趴在桌上。 | | | | | |
| 4.靠着做活动。（如：玩游戏时躺着玩，站着时需要靠着墙等等） |
4.靠着做活动。（如：玩游戏时躺着玩，站着时需要靠着墙等等） | | | | | |
| 5.站着、走路或者做事情容易累、耐力差(不是因为生病或者健康状态不好)。 |
5.站着、走路或者做事情容易累、耐力差(不是因为生病或者健康状态不好)。 | | | | | |
| 6.站着的姿势不好。（如：肚子往前凸，膝盖往后顶(过度伸张)、头往前倾、弯腰驼背等等） |
6.站着的姿势不好。（如：肚子往前凸，膝盖往后顶(过度伸张)、头往前倾、弯腰驼背等等） | | | | | |
| 7.容易跌倒或撞到东西。 |
7.容易跌倒或撞到东西。 | | | | | |
| 8.跌倒时手不会撑出去保护自己。 |
8.跌倒时手不会撑出去保护自己。 | | | | | |
| 9.不太会单脚站或单脚跳。 |
9.不太会单脚站或单脚跳。 | | | | | |
| 10.做有些事情过于用力。（如：画画或写字很用力、闭门很大力(不是生气的因素)、摸人太大力变成打人、玩玩具太用力容易弄坏等等） |
10.做有些事情过于用力。（如：画画或写字很用力、闭门很大力(不是生气的因素)、摸人太大力变成打人、玩玩具太用力容易弄坏等等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 11.做有些事情有气无力。（如：抓握力道不够、单杆上不去、重物抬不起来、丢球太小力、转开瓶盖力道不够等等） |
11.做有些事情有气无力。（如：抓握力道不够、单杆上不去、重物抬不起来、丢球太小力、转开瓶盖力道不够等等） | | | | | |
| 12.寻找、选择坐着玩的游戏，或者偏爱坐着玩。 |
12.寻找、选择坐着玩的游戏，或者偏爱坐着玩。 | | | | | |
| 13.学习新的动态活动有困难。如：学丢接球、骑三轮车、骑滑板车等等。 |
13.学习新的动态活动有困难。如：学丢接球、骑三轮车、骑滑板车等等。 | | | | | |
| 14.动作显得笨拙。（如：钻圈、爬出圆桶或者在地上打滚、翻跟斗都表现不好，玩荡秋千也不太会自己摇动，需要别人帮忙推；上下楼梯时，双脚不会交替前进，只能两步一级等等） |
14.动作显得笨拙。（如：钻圈、爬出圆桶或者在地上打滚、翻跟斗都表现不好，玩荡秋千也不太会自己摇动，需要别人帮忙推；上下楼梯时，双脚不会交替前进，只能两步一级等等） | | | | | |
| 15.需要双手与双脚配合的动作显得笨拙。（如：不太会攀爬绳网、滑滑梯等等） |
15.需要双手与双脚配合的动作显得笨拙。（如：不太会攀爬绳网、滑滑梯等等） | | | | | |
| 16.不太会连续双脚跳。（如：学兔子跳、青蛙跳、开合跳、跳格子等等） |
16.不太会连续双脚跳。（如：学兔子跳、青蛙跳、开合跳、跳格子等等） | | | | | |
| 17.画画时，握笔姿势僵硬或者不正确，涂色时容易超出轮廓的限定范围。 |
17.画画时，握笔姿势僵硬或者不正确，涂色时容易超出轮廓的限定范围。 | | | | | |
| 18.仿书图形要比其他孩子花更多倍时间。 |
18.仿书图形要比其他孩子花更多倍时间。 | | | | | |
| 19.不太会按照图示或模型叠出相同形状。（如：玩组合玩具(乐高、积木)等等） |
19.不太会按照图示或模型叠出相同形状。（如：玩组合玩具(乐高、积木)等等） | | | | | |
| 20.手指不灵活，无法模仿将橡皮泥搓揉成形，或者无法顺利使用剪刀。（如：不会照着图形外缘线剪、剪下图案的边缘不平顺等等） |
20.手指不灵活，无法模仿将橡皮泥搓揉成形，或者无法顺利使用剪刀。（如：不会照着图形外缘线剪、剪下图案的边缘不平顺等等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 21.日常生活处理得笨拙，动作慢半拍。（如：自己衣服、裤子、袜子、鞋子、扣扣子等等） |
21.日常生活处理得笨拙，动作慢半拍。（如：自己衣服、裤子、袜子、鞋子、扣扣子等等） | | | | | |
| 22.跳舞时会踩到脚、跟不上音乐节奏。 |
22.跳舞时会踩到脚、跟不上音乐节奏。 | | | | | |
| 23.跑步时不太会避开或跨越障碍物，玩闪躲游戏的闪避、逃离反应慢。（如：玩躲避球闪躲逃离的反应很慢等等） |
23.跑步时不太会避开或跨越障碍物，玩闪躲游戏的闪避、逃离反应慢。（如：玩躲避球闪躲逃离的反应很慢等等） | | | | | |
| 24.游戏中不善于用双手接住外界传来的东西。（如：接飞盘、传球或丢球给同伴，会传错方向或者丢不准等等） |
24.游戏中不善于用双手接住外界传来的东西。（如：接飞盘、传球或丢球给同伴，会传错方向或者丢不准等等） | | | | | |
| 25.跨越身体中线的动作差。（如：用右手梳右边头发、左手梳左边头发很难、无法交替摸耳等等） |
25.跨越身体中线的动作差。（如：用右手梳右边头发、左手梳左边头发很难、无法交替摸耳等等） | | | | | |
| 26.不会一手协助另一手做事。（如：双手配合打开保持瓶盖、剥开糖果纸，或是吃饭时一手端碗、同时另一手夹菜等等） |
26.不会一手协助另一手做事。（如：双手配合打开保持瓶盖、剥开糖果纸，或是吃饭时一手端碗、同时另一手夹菜等等） | | | | | |
| 27.不固定用某一只手做事(无惯用手)。（如：写字时用右手，吃饭时用左手） |
27.不固定用某一只手做事(无惯用手)。（如：写字时用右手，吃饭时用左手） | | | | | |
| 28.容易左右混淆。（如：鞋子写字穿错边，或跳舞时常转错方向等等） |
28.容易左右混淆。（如：鞋子写字穿错边，或跳舞时常转错方向等等） | | | | | |
| 29.怎么转圆圈(或原地转圈)也不会头晕。 |
29.怎么转圆圈(或原地转圈)也不会头晕。 | | | | | |
| 30.身体对异物没感觉。（如：嘴巴周围脏脏的也不知道要擦、对于鞋子内的异物没有感觉等等） |
30.身体对异物没感觉。（如：嘴巴周围脏脏的也不知道要擦、对于鞋子内的异物没有感觉等等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 31.容易忽略身上的伤口，即使流血也似乎没有感觉。 |
31.容易忽略身上的伤口，即使流血也似乎没有感觉。 | | | | | |
| 32.压到或踩到别人也不自知。 |
32.压到或踩到别人也不自知。 | | | | | |
| 33.不适当地碰触别人或物件，以致令人生气的程度。 |
33.不适当地碰触别人或物件，以致令人生气的程度。 | | | | | |
| 34.当别人摸他的手或背部，似乎不会觉察。 |
34.当别人摸他的手或背部，似乎不会觉察。 | | | | | |
| 35.衣服、裤子穿歪了也不知道，容易衣衫不整。 |
35.衣服、裤子穿歪了也不知道，容易衣衫不整。 | | | | | |
| 36.不知道自己的身体姿势。（如：坐歪了，站歪了也不自知等等） |
36.不知道自己的身体姿势。（如：坐歪了，站歪了也不自知等等） | | | | | |
| 37.不知道自己的动作幅度有多大。（如：手挥出去或手上所拿的东西容易打到别人、关门容易夹到手或脚、丢接球手臂张很开等等） |
37.不知道自己的动作幅度有多大。（如：手挥出去或手上所拿的东西容易打到别人、关门容易夹到手或脚、丢接球手臂张很开等等） | | | | | |
| 38.似乎闻不到气味浓的食物。 |
38.似乎闻不到气味浓的食物。 | | | | | |
| 39.不会因为天气的冷热而调整所穿衣物的多寡。 |
39.不会因为天气的冷热而调整所穿衣物的多寡。 | | | | | |
| 40.对衣服的材质特别敏感挑剔。如：只穿棉质衣服等等。 |
40.对衣服的材质特别敏感挑剔。如：只穿棉质衣服等等。 | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 41.会排斥某些日常生活活动。（如：不喜欢洗脸、洗头、剪头发、梳头发、剪指甲、刷牙等等） |
41.会排斥某些日常生活活动。（如：不喜欢洗脸、洗头、剪头发、梳头发、剪指甲、刷牙等等） | | | | | |
| 42.不能忍受衣裤有异物感，甚至感到困扰。（如：不能忍受沾到水或沙子） |
42.不能忍受衣裤有异物感，甚至感到困扰。（如：不能忍受沾到水或沙子） | | | | | |
| 43.挑食。（如：对于某种气味或质地的食物会特别排斥或喜爱） |
43.挑食。（如：对于某种气味或质地的食物会特别排斥或喜爱） | | | | | |
| 44.容易引起呕吐等等。（如：在刷牙、吞药丸时容易引起呕吐等） |
44.容易引起呕吐等等。（如：在刷牙、吞药丸时容易引起呕吐等） | | | | | |
| 45.不喜欢会粘手的东西。（如：浆糊、胶水、颜料、胶带等等） |
45.不喜欢会粘手的东西。（如：浆糊、胶水、颜料、胶带等等） | | | | | |
| 46.避免会有身体接触的活动。（如：不喜欢捉人的游戏，喜欢排在队伍的后面等等） |
46.避免会有身体接触的活动。（如：不喜欢捉人的游戏，喜欢排在队伍的后面等等） | | | | | |
| 47.对于一些社交接触会不喜欢。（如：不喜欢别人牵他、抱他或摸他脸等等，但有时却会要求拥抱） |
47.对于一些社交接触会不喜欢。（如：不喜欢别人牵他、抱他或摸他脸等等，但有时却会要求拥抱） | | | | | |
| 48.身体被触摸时，会去抓或摩擦被摸过的地方。 |
48.身体被触摸时，会去抓或摩擦被摸过的地方。 | | | | | |
| 49.有人轻拍或摸他时，会抱怨有人无故打他或碰他，尤其是从后面或者看不见的地方触摸就更加明显。 |
49.有人轻拍或摸他时，会抱怨有人无故打他或碰他，尤其是从后面或者看不见的地方触摸就更加明显。 | | | | | |
| 50.被触碰时，会有情绪性或攻击性的反应。 |
50.被触碰时，会有情绪性或攻击性的反应。 | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 51.当脚离开地面会显得很紧张、焦虑，或努力想要把脚放下，如果有信任的人协助他，他就可以将脚抬离地面。（如：荡秋千或较高平台等） |
51.当脚离开地面会显得很紧张、焦虑，或努力想要把脚放下，如果有信任的人协助他，他就可以将脚抬离地面。（如：荡秋千或较高平台等） | | | | | |
| 52.害怕爬高、站在高处或自高处跳下。（如：翻跟斗、翻滚等） |
52.害怕爬高、站在高处或自高处跳下。（如：翻跟斗、翻滚等） | | | | | |
| 53.不喜欢有头倒立的动作。（如：翻跟斗、翻滚等） |
53.不喜欢有头倒立的动作。（如：翻跟斗、翻滚等） | | | | | |
| 54.讨厌旋转的活动。（如：转圆圈、旋转木马、转转乐等） |
54.讨厌旋转的活动。（如：转圆圈、旋转木马、转转乐等） | | | | | |
| 55.某些动作比一般小孩慢。（如：上下坡、走凹凸不平的地面、进入车内或自前座到后座等） |
55.某些动作比一般小孩慢。（如：上下坡、走凹凸不平的地面、进入车内或自前座到后座等） | | | | | |
| 56.不喜欢会摇摆的游乐设施。（如：荡秋千、摇摇马等） |
56.不喜欢会摇摆的游乐设施。（如：荡秋千、摇摇马等） | | | | | |
| 57.对某些声音会有负向的反应，尤其是不预期或喧哗的声音等。（如：吸尘器、吹风机、狗吠、鞭炮等） |
57.对某些声音会有负向的反应，尤其是不预期或喧哗的声音等。（如：吸尘器、吹风机、狗吠、鞭炮等） | | | | | |
| 58.避免看强光，或是表现出不喜欢的样子。当别人已经适应了强光，但对他仍有困难(不是因为视力问题导致，例如：眼睛发炎)。 |
58.避免看强光，或是表现出不喜欢的样子。当别人已经适应了强光，但对他仍有困难(不是因为视力问题导致，例如：眼睛发炎)。 | | | | | |
| 59.喜欢或是讨厌某些影像、灯光。（如：讨厌看到某个广告，看到时会转台或者尖叫、哭闹等） |
59.喜欢或是讨厌某些影像、灯光。（如：讨厌看到某个广告，看到时会转台或者尖叫、哭闹等） | | | | | |
| 60.对温度敏感。（如：会抱怨洗澡水或者食物过冷或过热等） |
60.对温度敏感。（如：会抱怨洗澡水或者食物过冷或过热等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 61.喜欢寻找具速度感的活动。（如：喜欢爬很高，甚至从高处跳下等） |
61.喜欢寻找具速度感的活动。（如：喜欢爬很高，甚至从高处跳下等） | | | | | |
| 62.喜欢转圈圈(或原地转圈圈)，玩旋转盘或类似的旋转游戏设施。 |
62.喜欢转圈圈(或原地转圈圈)，玩旋转盘或类似的旋转游戏设施。 | | | | | |
| 63.在桌子、椅子、地板从事活动时，会不自主地摇晃自己的身体。（如：看电视、做作业时会抖脚，摇动手、躯干等） |
63.在桌子、椅子、地板从事活动时，会不自主地摇晃自己的身体。（如：看电视、做作业时会抖脚，摇动手、躯干等） | | | | | |
| 64.会故意跌倒或撞东西，而不考虑个人安全。（如：故意撞墙、家具等） |
64.会故意跌倒或撞东西，而不考虑个人安全。（如：故意撞墙、家具等） | | | | | |
| 65.手上习惯拿一个东西操弄。（如：转物品或拿物品(如笔、弹珠、橡皮擦)、捏衣角等） |
65.手上习惯拿一个东西操弄。（如：转物品或拿物品(如笔、弹珠、橡皮擦)、捏衣角等） | | | | | |
| 66.寻找各种动作，以至于干扰到正常活动的进行。（如：一直甩手(不是洗手后的甩手)，弹弄手指、咬指甲、抠指甲、吸吮指甲、抓头发等） |
66.寻找各种动作，以至于干扰到正常活动的进行。（如：一直甩手(不是洗手后的甩手)，弹弄手指、咬指甲、抠指甲、吸吮指甲、抓头发等） | | | | | |
| 67.看到东西就要摸一摸。 |
67.看到东西就要摸一摸。 | | | | | |
| 68.看到东西就要闻一闻或闻自己的肢体。（如：闻手指、头发、物品等） |
68.看到东西就要闻一闻或闻自己的肢体。（如：闻手指、头发、物品等） | | | | | |
| 69.喜欢以身体或物品来制造声音。（如：拍手、手敲桌子、拿笔敲桌子等） |
69.喜欢以身体或物品来制造声音。（如：拍手、手敲桌子、拿笔敲桌子等） | | | | | |
| 70.容易分心，左顾右盼。（如：无法持续专心在一件事情或是一堂课上等） |
70.容易分心，左顾右盼。（如：无法持续专心在一件事情或是一堂课上等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 71.无法完成一件事，没有耐心(不是因为不会)。（如：无法完成画画、写字或者游戏） |
71.无法完成一件事，没有耐心(不是因为不会)。（如：无法完成画画、写字或者游戏） | | | | | |
| 72.无法持续从事一个活动，会换来换去。（如：一下子玩这个，一下子玩那个等） |
72.无法持续从事一个活动，会换来换去。（如：一下子玩这个，一下子玩那个等） | | | | | |
| 73.无法在有干扰的情况下，持续完成手边的活动。 |
73.无法在有干扰的情况下，持续完成手边的活动。 | | | | | |
| 74.忘东忘西，需要有人在一旁耳提面命。 |
74.忘东忘西，需要有人在一旁耳提面命。 | | | | | |
| 75.坐着时坐立不安，身体会出现扭动或者许多动作。 |
75.坐着时坐立不安，身体会出现扭动或者许多动作。 | | | | | |
| 76.坐着有困难，一定要站起来走动或者跑跳。 |
76.坐着有困难，一定要站起来走动或者跑跳。 | | | | | |
| 77.到该睡觉的时间难以入睡，有耗不完的精力。 |
77.到该睡觉的时间难以入睡，有耗不完的精力。 | | | | | |
| 78.听话只听到部分语句，或没有听到。（如：告诉他要拿外套、水壶、玩具，只听到拿玩具；叫他名字不一定听得到） |
78.听话只听到部分语句，或没有听到。（如：告诉他要拿外套、水壶、玩具，只听到拿玩具；叫他名字不一定听得到） | | | | | |
| 79.不注意环境中的危险。 |
79.不注意环境中的危险。 | | | | | |
| 80.以跑步、快步走代替走路。 |
80.以跑步、快步走代替走路。 | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 81.别人的话没讲完就抢话，或者话没听完就着急去做。 |
81.别人的话没讲完就抢话，或者话没听完就着急去做。 | | | | | |
| 82.喜欢刺激的玩法，会兴奋到无法控制。 |
82.喜欢刺激的玩法，会兴奋到无法控制。 | | | | | |
| 83.精神散漫，对周遭环境的变化反应慢或者差。 |
83.精神散漫，对周遭环境的变化反应慢或者差。 | | | | | |
| 84.容易发呆失神。 |
84.容易发呆失神。 | | | | | |
| 85.将注意力放在该注意的地方或事物有困难。（如：容易看窗外、玩橡皮擦或其他物品等） |
85.将注意力放在该注意的地方或事物有困难。（如：容易看窗外、玩橡皮擦或其他物品等） | | | | | |
| 86.第二个活动开始了，注意力还停留在第一个活动上，无法将注意力转移到下一个活动。 |
86.第二个活动开始了，注意力还停留在第一个活动上，无法将注意力转移到下一个活动。 | | | | | |
| 87.同时注意两件事情的能力有困难。（如：边唱歌边跳舞、边听边写等） |
87.同时注意两件事情的能力有困难。（如：边唱歌边跳舞、边听边写等） | | | | | |
| 88.情绪控制不住，容易为一些小事生气或哭。 |
88.情绪控制不住，容易为一些小事生气或哭。 | | | | | |
| 89.不合群，不遵守规则，爱挑毛病，对于游戏规则有意见，行为霸道。 |
89.不合群，不遵守规则，爱挑毛病，对于游戏规则有意见，行为霸道。 | | | | | |
| 90.行为畏缩，不喜欢和他人交谈。（如：说话很小声，害羞、拒绝参与活动等） |
90.行为畏缩，不喜欢和他人交谈。（如：说话很小声，害羞、拒绝参与活动等） | | | | | |
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| 总是 | 经常 | 偶尔 | 很少 | 从不 |
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| 91.人际关系不佳。（如：很难和人交朋友，或容易与家人有冲突等） |
91.人际关系不佳。（如：很难和人交朋友，或容易与家人有冲突等） | | | | | |
| 92.挫折忍受度低。（如：玩玩具、画画或做作业遇到不会的时候，会把玩具丢掉或者弄坏，或者拒绝完成） |
92.挫折忍受度低。（如：玩玩具、画画或做作业遇到不会的时候，会把玩具丢掉或者弄坏，或者拒绝完成） | | | | | |
| 93.需求没有马上得到满足就会有负向行为出现。（如：在地上打滚、大哭大闹、非常生气等） |
93.需求没有马上得到满足就会有负向行为出现。（如：在地上打滚、大哭大闹、非常生气等） | | | | | |
| 94.遇到压力时会烦躁。 |
94.遇到压力时会烦躁。 | | | | | |
| 95.自信心低，对自己评价差。（如：否定自己的意见，或是觉得自己无法做好事情） |
95.自信心低，对自己评价差。（如：否定自己的意见，或是觉得自己无法做好事情） | | | | | |
| 96.故意惹人生气，然而自己却很高兴。 |
96.故意惹人生气，然而自己却很高兴。 | | | | | |
| 97.无法忍受例行性的事故，或是事情与预期有出入。（如：因下雨取消烤肉或者临时取消外出） |
97.无法忍受例行性的事故，或是事情与预期有出入。（如：因下雨取消烤肉或者临时取消外出） | | | | | |
| 98.与人发生小冲突时，会有攻击性的行为产生。 |
98.与人发生小冲突时，会有攻击性的行为产生。 | | | | | |
