心理咨询意向登记表。
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您好，这是一份心理咨询意向登记表，它会帮您理清自己的咨询意向，同时帮助老师更好的了解您的需求，为首次咨询做准备。
我们将严格遵守心理学伦理，关于您填写的个人信息都会严格保密。
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来访者基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
现居住地：
教育程度：
职业：
电话：
婚姻状态（单身、恋爱、已婚、离异、再婚、分居、配偶死亡）：
[填空题]
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1. 您当前最想咨询的问题是哪类？
【多选题】
婚恋情感（恋爱指导，失恋，情感挽回，夫妻关系调试，出轨，离婚咨询）
家庭关系（亲子关系，婆媳关系，亲密关系，再婚家庭关系，代际沟通）
情绪压力（焦虑，抑郁，恐惧，压力管理）
职场咨询（职场适应、职场减压、职业发展规划）
人际关系（人际关系协调，社交恐惧，同事关系）
行为习惯（强迫，失眠，洁癖、饮食问题，各种成瘾，）
儿童心理咨询（多动、自闭、品行问题）
青少年心理咨询（逃学、厌学、叛逆、考试焦虑、网络成瘾）
大学生/留学生咨询（新生适应、寝室关系、择业指导、分离焦虑、出国准备）
中、老年咨询（更年期困扰、退休综合症、死亡焦虑）
性心理（性生活不和谐，同性恋、恋物癖）
其他
个人成长（自我探索、缺乏安全感、自我认知、心理创伤、自我成长）
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2.您当前遇到的困惑或是难以解决的问题是什么？
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3.您期待在咨询中能够得到什么样的帮助，达到什么样的目标？
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4.您更加倾向于
尽快解决我的实际问题
想花些时间更多的了解自己和问题的前因后果
想和过去的一些伤害做和解
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5.您曾经是否接受过心理咨询或是治疗？
是
否
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6.您对咨询师有什么特殊要求吗？
【多选题】
熟悉留学生群体
熟悉性少数群体
熟悉孕产妇群体
熟悉自杀，自伤想法的群体
熟悉特殊癖好，成瘾群体
没什么特殊要求
其他
8.您的咨询时间意向
【多选题】
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末晚上
我随时可以
我需要提前商议时间
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9.咨询期间您是否和同伴一起前往？
自己单人前往（我更注重个人隐私）
带伴侣前往（夫妻或是情侣一起）
带直系家属前往（父母或是子女）
全家一起
带朋友前往
其他
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10.您是通过哪个途径了解到我们的？（公众号、朋友圈、百度、公司福利、同事介绍、朋友介绍、美团大众等）
评价对象得分
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B.女
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