慢阻肺患者自测报名表

请填写真实有效的信息，保持手机畅通，以便联系！
（温馨提示：大家近来注意一下 021开头的上海电话，因为那有可能是我们医护评估员打来的哦，注意接听一下呢~）
* 姓名
* 年龄
* 性别
* 联系电话
* 其他联系方式（如微信）
* 所在城市
* 确诊患上慢阻肺多长时间？
* 慢阻肺属于哪个级别？
* 平时是否抽烟（或曾经吸烟）？抽烟多久了？
* 是否在过去三个月内有慢阻肺加重或恶化的经历？
* 近期是否做过肺功能检查？FEV1值是多少？
* 是否合并哮喘、支气扩张、肺纤维化、肺气肿等呼吸系统疾病？
* 是否患有其他疾病？如心血管疾病、糖尿病、高血压等等
* 目前是否需要氧疗？每天氧疗时间多长？
* 目前在使用哪些药物？（如舒利迭、信必可、思力华等等）
* 您是否已经在线下的医院报名了相关的招募项目？
  • （您已报名的项目名+医院名）
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