【中医一附院】体检中心健康调查问卷（成人综合版）

* 您的姓名：
* 您的性别：
* 您是否有以下疾病 【最少选择1项】
* 您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？
* 您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？
* 您的居住地：
* 您的民族：
* 婚姻状况
* 您现在的劳动强度属于
* 您的文化程度：
* 您是否做过胃部手术？
* 您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ 【最少选择1项】
您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？ [多选题]
如果都没有就空着不勾
* 您是否有下列症状？ 【最少选择1项】
* 您外出就餐的频率是？
* 您每次进餐的时间
* 您的食盐口味
您锻炼身体吗(含体力劳动)？
* 您现在吸烟吗？
* 您是否被动吸烟？
您现在是否饮酒？
* 您现在是否喝茶？
* 您现在是否喝咖啡？
* 您饮食规律吗？
* 每天晚上一般几点睡觉？
* 每天早上一般几点起床？
* 您的睡眠质量
* 请根据您的饮食习惯选勾
几乎每天经常一般几乎不从不
您是否吃新鲜蔬菜？
您是否吃水果?
您是否吃腌制肉类?
您是否吃咸菜、酸菜(腌菜)？
您是否吃隔夜菜？
* 您容易失眠吗？
* 您容易忘事(健忘)吗？
* 您容易疲乏吗？
* 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
* 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
* 您精力充沛吗？
* 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
* 您说话声音低弱无力吗?
* 您喜欢安静、懒得说话吗?
* 您容易头晕或站起时晕眩吗？
* 您容易心慌吗？
* 您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
* 您比别人容易患感冒吗?
* 您活动量稍大就容易出虚汗吗?
* 您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗?
* 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？
* 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
* 您手脚发凉吗?
* 您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？
* 您的口唇颜色比一般人红吗?
* 您容易便秘或大便干燥吗?
* 您感到口干咽燥、总想喝水吗？
* 您感到手脚心发热吗?
* 您感到眼睛干涩吗？
* 您感觉身体、脸上发热吗？
* 您皮肤或口唇干吗?
* 您面部两颧潮红或偏红吗?
* 您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
* 您嘴里有黏黏的感觉吗?
* 您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
* 您感到胸闷或腹部胀满吗？
* 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
* 您有额部油脂分泌多的现象吗?
* 您腹部肥满松软吗?
* 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
* 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
* 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
* 您感到口苦或嘴里有异味吗?
* 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
* 您容易生痤疮或疮疖吗?
* 您两颧部有细微红丝吗?
* 您口唇颜色偏暗吗?
* 您容易有黑眼圈吗?
* 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
* 您身体上有哪里疼痛吗？
* 您面色晦暗或出现褐斑吗?
* 您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
* 您多愁善感、感情脆弱吗？
* 您容易感到害怕或受到惊吓吗?
* 您精神紧张、焦虑不安吗?
* 您胁肋部或乳房胀痛吗?
* 您无缘无故叹气吗?
* 您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗?
* 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？
* 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
* 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
* 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
* 您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
* 您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
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