儿童留守一般情况调查问卷
以下是一些关于你自身情况的问题，请你根据自己的实际情况作答，如果有什么
疑问，可以询问主试人员，我们将很乐意为你解答。
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性别：
年龄：
岁
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1，你是家里的:
A．唯一个孩子
B．多个孩子中的老大
C．多个孩子中的老小C．其他
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2．你的父亲曾经在你几岁时长期(超过六个月)外出过?
【多选题】
A．0．1岁
B．1．3岁
C．3．6岁
D．6．12岁
E．12—1 8岁
F．从未长期离开家
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3．你的母亲曾经在你几岁时长期(超过六个月)外出过?
【多选题】
A．0．1岁
B．1．3岁
C．3．6岁
D．6．12岁
E．12．1 8岁
F．从未长期离开家
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4．从小到大，你主要与谁生活在一起?
A．父母双方
B．只跟父亲
C．只跟母亲
D．爷爷奶奶(外公外婆)
E．同辈的哥哥姐姐
F．自我看护(住校)
G其它亲戚
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5．你的父亲一般多长时间跟你交流一次?
A．经常交流
B．偶尔交流
C．极少交流
D．从不交流
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6．你的母亲一般多长时间跟你交流一次?
A．经常交流
B．偶尔交流
C．极少交流
D．从不交流
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7．你一般多久可以见到父亲一次?
A．几乎每天
B．每周
C．每月
D．每三个月D．每半年
E．每年
F一年以上
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8．你一般多久可以见到母亲一次?
A．几乎每天
B．每周
C．每月
D．每三个月D．每半年
E．每年
F．一年以上
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9．你跟父亲的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟他求助
C．比较差，我几乎不与他交流
D．非常差，我根本就不理他
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10．你跟母亲的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟她求助
C．比较差，我很少与她交流
D．非常差，我根本就不理她
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11．如果不是与父母住在一起，那么你与自己监护人的关系如何?
A．非常好，我们无话不谈
B．比较好，有事情我会跟他们求助
C．比较差，我很少与他们交流
D．非常差，我根本就不理他们
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12．你父亲的受教育程度?
A．大学及以上
B．高中
C．初中
D．小学及以下
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13．你母亲的教育程度?
A．大学及以上
B．高中
C．初中
D小学及以下
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14．主要监护人的教育程度?(与父母亲一方生活在一起的不填，其余按照监护人最高的教育程度填写）
A．大学及以上B．高中C．初中D小学及以下
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15你的家庭经济状况在当地属于:
A．贫困家庭
B．中等家庭
C．富裕家庭
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16．你有几个好朋友?
A．一个也没有
B．只有一个
C．两、三个
D．四个及以上
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17．你感到自己孤独吗?
A．我有很多朋友，所以不孤独
B．我朋友不多，有时候会觉得很孤独
C．我基本没有朋友，在多数时候都很孤独
D．我根本没有朋友，我感觉我很孤独
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18．在你伤心的时候你主要会向谁求助?
A．父亲
B．母亲
C．爷爷奶奶(外公外婆)
D．其他亲戚
E．老师
F．朋友
G没人可以求助
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19．你觉得谁的话对你来说最重要，你最愿意听?
A．父亲
B．母亲
C．爷爷奶奶(外公外婆)
D．其他亲戚
E．老师
F．朋友
G谁都不重要
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20．你的学习成绩在班级一般排在多少名?
A．前30％
B．中间40％
C．后30％
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21．你觉得你与老师的关系?
A．老师都很喜欢我
B．多数老师喜欢我
C．只有个别老师喜欢我
D．没有老师喜欢我
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22．家庭里的事情，一般由谁来做决定:
A全家商量着办
B父亲决定
C母亲决定
D祖父母决定
E自己决定
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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