肥胖糖尿病临床研究报名表

《高血糖人群特殊膳食食品通则》标准课题研究诚招800名肥胖糖尿病患者
课题实施单位:中国人民解放军总医院、北京协和医院联合社区医院,项目负责人:曾强。
入组标准:
• 1.≥18岁≤60岁,BMI ≥28.0 kg/m2;
• 2.糖化血红蛋白8.0以上;
• 3.服用降血糖药或打胰岛素三个月以上。
排除标准:
• 1.怀孕或准备怀孕的妇女;
• 2.入组前6个月内进行过饮食或药物治疗减重;
• 入组前每天饮酒>20g(酒精);
• 伴有心脑血管或内分泌疾病、糖尿病、急慢性感染、肝、肾或消化系统疾病、其他需要治疗的疾病。
欢迎符合条件者踊跃报名参加
*1.
您的姓名:
*2.
您的性别:
*3.
您的年龄段:
*4.
出生年月
*5.
民族
*6.
文化程度
*7.
您目前从事的职业:
*8.
手机号
*9.
邮箱地址
*10.
联系地址
*11.
年收入(万元)
*12.
空腹血糖
*13.
餐后血糖
*14.
身高
*15.
体重(kg)
*16.
您早餐吃粗粮类食物的频率是多少(早餐燕麦片,或糙米、玉米、小米、高粱、荞麦、薯类等)?
*17.
您中晚餐吃到粗粮类食物的频率是多少(燕麦片,或糙米、玉米、小米、高粱、荞麦、薯类等)?
*18.
三餐之外,您吃其他各类粗粮制品的频率是多少(如粗粮饼干、燕麦、麦麸片、玉米、豌豆、蚕豆、 全麦面包等)?
*19.
您早餐喝纯果汁的频率为(鲜榨果汁或100%纯果汁)?
*20.
三餐之中,您食用水果的频率是?
*21.
三餐之外,您食用水果作为零食的频率是?
*22.
您多久吃一次含糖速冲糊粉,如芝麻糊、核桃粉、豆浆粉、藕粉、魔芋粉等?
*23.
您多久吃一次糖果或甜巧克力?
*24.
您多久吃一次饼干、薯条或爆米花?
*25.
您多久吃一次蛋糕、冰激凌、派等甜品?
*26.
您多久吃一次果脯或蜜饯(果脯蜜饯指的是经加工过的水果,未经加工的水果干不算在内)?
*27.
您多久吃一次洋快餐(麦当劳、肯德基、德克士等)?
*28.
您多久吃一下腌肉、火腿、培根或香肠?
*29.
您多久吃一次胡萝卜、西兰花、菠菜或其他深色叶类蔬菜?
*30.
您多久吃一次鸡鸭等家禽肉类?
*31.
您多久喝一杯牛奶?
*32.
您经常食用油炸食物,包括方便面、炸薯片/条等食品吗?
*33.
您常吃动物油(猪油、鸡油、鸭油等)炒的蔬菜吗?
*34.
您常吃肥肉或动物内脏吗?
*35.
您是否经常喝含糖饮料如碳酸饮料、果汁饮料等(或者喝水/咖啡等时加糖或蜂蜜)?
*36.
您是否通常喝葡萄酒、啤酒或其他酒精饮料?
*37.
您多久吃一次鱼或海鲜(非油炸)?
*38.
您通常每天吃多少份牛奶/酸奶或奶酪(1 份=200ml 牛奶/酸奶,25g 奶酪)?
*39.
您在一天的主餐中通常吃多少种不同的蔬菜?
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