失偶家庭 (遗腹)移植胚胎的生殖医学问题问卷调查--不孕人群
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遗腹生殖医学是指：夫妻间其中一方或双方意外去世后，剩余胚胎或胚胎用于生育（如丈夫去世，妻子单方要求移植，如双方去世，其父母要求提取胚胎至国外代孕生育等）
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问卷编号_________(统一填女方手机号码)
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1. 您的性别？
男性
女性
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2. 您的年龄是
周岁；
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3. 您的学历？
初中及以下；
高中；
大专或本科；
研究生及以上
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4. 您的职业是？
无业人士；
个体及经商人员；
普通职员；
专业技术人员；
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5. 您的月收入水平？是否考虑当地平均水平分低、中、高？
3000元及以下；
3001-6000元；
6001-9000元；
9001元以上
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6. 您有宗教信仰吗？
佛教；
基督教；
其他宗教；
无宗教信仰
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7. 您的户籍类型？
农村户口；
城镇户口
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8. 您与您爱人是初婚还是再婚？
初婚；
再婚
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9. 结婚或同居时间多久？
1年及以下；
1-4年；
4-7年；
7年以上
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10. 不孕年限多久？
1年及以下；
1-4年；
4-7年；
7年以上
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11. 您与您爱人是否有过受孕史？
有；
无
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12. 您与您爱人是否有过生育史？
生育1个；
2个及以上；
未生育
13. 既往生育方式？(若无生育，跳过此题)
自然受孕；
人工受孕
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14. 您觉得一个家庭必须要生育孩子吗？
是的，一定要；
随缘分，不必强求
不知道
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15. 一定要生育男孩子才能延续家族血脉？
同意；
不同意；
不知道
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16. 领养的孩子，也一样可以继承家族血脉，您认可吗？
同意；
不同意；
不知道
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17. 在您家庭中，对重大决策事件问题上，夫妻间态度一致性如何？
总是一致；
有时候一致；
偶尔一致；
从不一致；
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18. 针对失偶夫妇的移植胚胎问题，在这个问题上，死者意愿和配偶的意愿，您觉得哪个更重要？
死者的意愿；
配偶的意愿；
不知道
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19. 针对失偶家庭要求继续移植胚胎问题，如果您遇到这样情况下，您希望如何处理它？
销毁
捐赠科学研究
对方移植或代孕移植(代孕的具体情境仅限于：家属要求提取冻存胚胎自行至国外机构代孕生育)
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20. 针对失偶家庭要求继续移植胚胎问题，如果您遇到这样情况下，您觉得您爱人会如何处理它？
销毁
捐赠科学研究
移植或代孕移植(代孕的具体情境仅限于：家属要求提取冻存胚胎自行至国外机构代孕生育)
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21. 针对失偶家庭要求继续移植胚胎问题，您觉得配偶要求继续移植或代孕移植应该被允许吗？(代孕的具体情境仅限于：家属要求提取冻存胚胎自行至国外机构代孕生育)
应该允许；
不应该允许；
不知道
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22. 如果双方意外去世的话，双方父母是否有权利处理胚胎？
有权利；
无权利；
不知道
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23. 针对失偶家庭要求继续移植胚胎问题，当在无遗嘱或无法明确逝世者意愿情况下，配偶要求继续移植冻存胚胎，是否该被允许？
允许；
不允许；
不知道
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24. 针对失偶家庭要求继续移植胚胎问题，您觉得是否需要设定一定时间让配偶充分舒缓心态和充分权衡？
必须要
看个人需要
不需要
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25. 如果需要一定时间调整心态，您觉得多长时间比较合适？
半年-1年；
1-2年；
2年以上;
不需要
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26. 有人说失偶家庭移植胚胎是在创造孤儿却有人说是延续家族希望，您认为，保留家族血脉还是考虑子代的身心健康更重要？
延续家族血脉更重要；
子代的身心健康更重要；
不确定
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27. 如果技术上能够从刚离世患者身上提取精子或卵子再生育，您觉得是否应该允许通过这种方式再生育吗
当然允许；
不允许；
不确定；
评价对象得分
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B.女
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