大丰堆镇中学七七班新生入学调查问卷
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尊敬的家长:您好！为了尽快了解每一位学生的家庭教育情况、入学前知识技能水平以及性格差异，我们特别设计了这份详细的调查问卷，希望通过您的配合，使我们更好地协助孩子适应新的学习环境，促进孩子的全面发展！该问卷调查内容将严格保密，感谢您的支持和配合！
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1、 学生姓名
2、 学生原小学毕业学校
3、 家庭现居住地址（具体到小区）
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4、 家庭情况
A.双亲家庭
B.单亲家庭
C.重组家庭
D.留守家庭或隔代抚养家庭
E.寄养家庭
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5、 学生在家中的出生顺序
A. 独生子女
B.二孩中排老大
C.二孩中排第二
D.其他
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6、 学生父亲姓名
、年龄
、文化程度
、联系电话
、职务及工作单位
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7、 学生母亲姓名
、年龄
、文化程度
、联系电话
、职务及工作单位
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8、 平常孩子和谁一起生活
【多选题】
A. 父亲
B.母亲
C.爷爷
D.奶奶
E.外公
F.外婆
G.兄弟姐妹
H.其他
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9、 孩子上学方式
A.步行
B.公交
C.私家车
D.自行车
E.其他
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10、 家里谁主要负责孩子的学习
【多选题】
A.父亲
B.母亲
C.爷爷
D.奶奶
E.外公
F.外婆
G.校外辅导班
H.暂无
I.其他
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11、 对孩子的教育，家里谁最有发言权
A.父亲
B.母亲
C.爷爷
D.奶奶
E.外公
F.外婆
G.其他人
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12、 家人对孩子的教育方式是
A.严格管理
B.平等民主
C.自由放任
D.比较溺爱
E.其他
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13、 家人经常和孩子一起学习（阅读）交流吗?
A. 经常
B.有时
C.从不
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14、 持续培养孩子一项或多项兴趣爱好，坚持一年以上的项目有
【多选题】
A. 绘画手工书法类
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B.唱歌跳舞类
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C.器乐演奏类
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D.运动技能类
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E.科技类
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F.主持朗诵表演类
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G.其他
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H.暂无
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15、孩子每天进行体育锻炼的时间是多久?
A.不锻炼
B.30分钟以内
C.1个小时以内
D.1个小时以上
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16、孩子的性格为?
A.内向腼腆
B.文静懂事
C.活泼开朗
D.调皮好动
E.倔强好胜
F.其他
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17、孩子的情绪状况如何?
A.一般比较平稳，平和
B.情绪波动大，喜怒变化快
C.易怒易燥，需培养耐心
D.情绪容易低落悲观，心理承受能力差
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18、孩子一般如何化解生气和愤怒的情绪?
A.善于自我调节，能很快走出来
B.和他人倾诉，并寻求帮助
C.不吭声，闷气
D.有肢体行为表现
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19、您知道的孩子有几个好朋友?
A.没有
B.1-2个
C.3-5个
D.5个以上
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20、孩子和同学如发生矛盾甚至是肢体冲突，他自己一般会如何处理应对?
A.记着矛盾，不和别人做朋友
B.隔天就忘，不放在心上
C.主动化解矛盾，维持友谊
D.以此为戒，与家人讨论反思，寻求更好的相处方式
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21、孩子之间发生矛盾甚至是肢体冲突，作为家长，您一般怎么处理?
A.要求孩子先检自己，反思自己的不对之处
B.和孩子一起回顾整个过程，客观评价，理性处理
C.和孩子一起指责对方
D.认为是正常现象，和孩子沟通并教育孩子宽容大度
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22、您平常对孩子进行过哪些安全教育?
【多选题】
A.运动安全教育
B.饮食安全教育
C.性自我保护教育
D.生理卫生教育（眼睛/牙齿等的保护）
E.生活常识安全教育（用火用电）
23、您觉得自己孩子的优点是什么?
24、您的孩子在心理、身体或饮食方面是否有需要特别关注的地方?【如有，请具体写出（如因身体原因不能剧烈运动、对某种食物过敏、曾患有某种心理疾病等）】
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25、孩子完成作业的时间一般到几点?
A.18:30-19:30
B.19:30-20:30
C.20:30-21:30
D.21:30-22:30
E.更晚
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26、孩子晚上的睡觉时间?
A.20:30-21:30
B.21:30-22:30
B.22:30-23:30
D.更晚
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27、孩子早上的起床时间为?
A.5:00-5:30
B.5:30-6:00
C.6:00-6:30
D更早
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28、孩子放学回家时间？
A.17:00以前
B.17:00-17:30
C.17:30-18:00
D.更晚
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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