老年人的心理健康调查问卷
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄: 岁
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3.
您的政治面貌
中共党员
其他党派
普通群众
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4.
您的婚姻状况
有配偶
离异
丧偶
未婚
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5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
硕士
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6.
您退休前的职业
机关或事业单位
企业
其它
*
7.
您的身体健康状况
很健康
比较健康
一般
不太健康
*
8.
您的身体功能状况
不具备日常生活自理能力
需要借助辅具或他人帮助
具备日常生活自理能力
具有很好的日常生活自理能力
*
9.
您目前个人平均收入
1500以下
1500-3000
3001-5000
5001-10000
10001-20000
20000以上
*
10.
居住情况
与子女和配偶居住
与子女居住
与配偶居住
独居
养老机构
*
11.
您帮助够家人(包括老伴)料理家务吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
12.
您参加了团体性的文体,娱乐或学习活动吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
13.
您参加了有收益的工作/理财活动吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
14.
退休后,您参与过建言献策活动吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
15.
您应用网络社交平台(包括电话,微信,QQ等)的频率如何?
经常
偶尔
几乎没有
*
16.
您参加过志愿服务/慈善活动吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
17.
您参加过宗教活动吗?
经常
偶尔
几乎没有
*
18.
您认为您总体社会参与度如何!
经常
偶尔
几乎没有
*
19.
您整体社会参与的医院如何?
经常
偶尔
几乎没有
*
20.
您有多少时间感觉到缺乏陪伴?
经常
偶尔
几乎没有
*
21.
您有多少时间感到被忽视/冷落?
经常
偶尔
几乎没有
*
22.
您有多少时间感到与他人隔绝?
经常
偶尔
几乎没有
*
23.
您目前个人平均收入
1500以下
1500-3000
3001-5000
5001-10000
10001-20000
20000以上
*
24.
您的姓名
①张三
②李四
③其他:( )
*
*
25.
标题
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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