关于留守儿童成长和发展调查问卷

*1.

你的性别是（）

①男
②女

*2.

你的年龄是（）

①5-10
②11-13
③14-16

*3.

你有几个兄弟姐妹？

1个
2个
2个以上

*4.

你的父母在外打工吗？（）

①只有父亲在外打工
②只有母亲在外打工
③父母亲都在外打工
④父母都没有出去打工

*5.

如果父母在外打工，他们多久回来一次？（）

①半年
 ②一年
③一年以上

*6.

现在和谁生活在一起？（）

①母亲或者父亲一方
②爷爷奶奶
③ 外公外婆
④直系亲属或者其他

*7.

对你进行监督和教育者文化程度是（）

①纯文盲
②小学文化
③初中文化
④高中及以上

*8.

平时照顾你的人对你的学习管的很严吗？（）

①非常严厉
②有点严厉
③很少关注我的学习

*9.

你在学校成绩如何？（）

①优秀
②良好
③一般
④很差

*10.

和在外务工的父母联系时，他们最关心你的哪一方面的情况？（）

*11.

你对学习的态度（）

①听老师话，十分刻苦
②听老师话，比较刻苦
③一般，不爱听老师话
④不努力，不爱听老师话

*12.

你认为读书学习有用吗？（）

①有用，知识改变命运
②没用，准备长大出去打工

*13.

在生活或学习中如果遇到困难你会采取什么方式解决？（）

①向家人或同学、老师诉说并请求帮助
②自己想办法解决
③不知所措

*14.

在与别人交往中，你是（）

①主动与别人交往
②等别人跟你交往
③不愿与别人交往
 ④不清楚

*15.

你觉得老师和同学对你的关心程度如何？（）

①很关心
②一般
③不关心

*16.

在课堂听课时你的注意力集中吗？（）

①非常集中
②比较集中
③不太集中
 ④不能集中

*17.

对于作业的完成，你是（）

①及时独立完成
②拖拉
③抄袭
④不能完成

*18.

你觉得父母不在身边，对你的学习和生活影响大吗？（）

①影响很大
②有一定的影响
③还好，影响不大
④基本没什么影响

*19.

父母外出打工期间，你在学校有被别人欺负或人身伤害的经历吗？

时常有
有时有
没有

*20.

被别人欺负或伤害的原因？

父母不在
自己胆小怕事
别人故意挑衅
其他原因

*21.

在对待学习上，你对于自己有什么希望？（）【最少选择2项】

①希望自己的父母可以给予更多的教育和监督
②希望老师可以给予更多的教导和关注
③希望有更好的经济条件，有自己的学习资料和学习用品
④不想读书了想尽快出去打工赚钱
⑤希望自己学习成绩好，为父母争光

*22.

你觉得自己目前遇到的最大困难是什么？（）【最少选择2项】

①经济条件不能保证自己的健康成长
②教育设施与教育水平落后
③亲情的缺失与空白
④其他

*23.

心理上，我对一些事的看法【多选题】

我觉得社会不公平，前途一片黑暗，看不到希望
如果政府帮助我们，生活会好起来
社会别人都很关心我，我将来要回报他们
社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们
我很有同情心，帮助爱护小动物
我总是害怕被身边人欺负
我经常因为一些小事和朋友打架或发脾气

*24.

我觉得大多数人都不可信

经常
偶尔
无
总是

*25.

总感到有人在背后议论我

经常
偶尔
总是
无

*26.

你和家人的关系怎么样？

很好
一般
不太好
很差

*27.

父母和你打电话的时候聊的内容主要有什么？（可多选）【多选题】

*28.

如果可以选择，你愿意跟随父母去外地读书和他们在一起吗？

更愿意和父母在一起
更愿意现在的生活
无所谓

*29.

与父母或者长辈有不同意见，挨批评时你会？

安静聆听，用温和的态度说出自己的想法
顶撞长辈，说一句回一句
左耳进，右耳出，听听就行