住院患者出院后医疗护理服务需求

*1.
一、患者一般资料：
*2.
性别：
*3.
居住地：
*4.
居住方式：
*5.
婚姻状况：
*6.
家庭月收入：
*7.
文化程度：
*8.
职业：
*9.
二、照顾者一般资料(请出院后家中承担主要照顾的亲属填写)
*10.
您与患者的关系：
*11.
您的文化程度：
*12.
职业：
*13.
三、出院后护理服务需求情况
*14.
出院后患者的居住形式：
*15.
出院后您的主要照顾者是：
*16.
回家后，对生活照顾方面服务的需求程度：
*17.
回家后，对护理服务的需求程度：
*18.
回家后，对医疗服务的需求程度：
*19.
回家后，对康复服务的需求程度：
*20.
回家后，对心理情感支持的需求程度：
*21.
饮食指导
*22.
睡眠指导
*23.
压疮预防护理指导
*24.
促进日常自理活动指导
*25.
戒烟限酒重要性指导
*26.
娱乐及休闲、活动指导
*27.
家居环境安全指导
*28.
饮食、如厕、步行、洗澡等辅助器具使用指导
*29.
预防跌倒指导
*30.
预防便秘指导
*31.
需要时上门鼻饲/留置导尿等专业护理
*32.
各种感染预防指导
33.
您需要的其他生活护理请注
*34.
定期功能评估
*35.
制定康复计划
*36.
指导康复的方法和时间
*37.
上门协助语言、肢体康复训练
*38.
社区康复门诊定期语言、肢体康复训练
39.
您需要的其他康复护理请注明
*40.
用药指导
*41.
并发症等症状识别指导
*42.
入户定期身体检查
*43.
家属急救技能培训
44.
您需要的特殊护理技术请注明：
*45.
社区患者联谊会
*46.
家属照顾者联谊会
*47.
家属间或休息项目
*48.
志愿者、社工的入户陪伴
*49.
社区老年活动中心
*50.
患者/家属不良情绪调节指导
*51.
家属微信群/患者微信群
52.
您需要的其他心理支持请注明
53.
年龄： 岁
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！