社区糖尿病患者健康情况基线调查问卷

*1.
请确认以下四项均已完成 【多选题】
各位居民：
       您好！本次调查将了解社区居民糖尿病的患病情况，以及居民对糖尿病自我管理知识和技能的掌握情况。请您配合调查员完成本次调查，我们将对您的信息进行保密。请真实、客观得回答问卷中的问题。感谢您的配合！
填表说明
1.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，国家项目工作组负责统一编制。
2.性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。
3.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
4.问卷填写真实、完整，不要有漏项。
*2.
DATE1调查日期
*3.
code编码
T、体格测量
*4.
T1.身高：厘米   
T2.体重：千克
T3.腰围：厘米
T4.血压（收缩压/舒张压）：
    T41.第一次测量 /毫米汞柱
    T42.第二次测量 /毫米汞柱
    T43.第三次测量 /毫米汞柱
身高、体重、腰围填写保留一位小数
A、基本情况
*5.
A1.姓名： 
*6.
A2.性别：
*7.
A3.身份证编号：
*8.
A4.出生日期:
*9.
A5.联系电话：
*10.
A6.家庭住址：
*11.
A7.文化程度：
*12.
A8.婚姻状况：
*13.
A9.您家庭的人均月收入状况（元）
*14.
A10.您哪一年（具体年份）被有资质的医院医生确诊为2型糖尿病？ （最大值2020）
*15.
A11.您是否参加过糖尿病患者自我管理小组活动？
*16.
A12.您采取的糖尿病治疗方式是？
*17.
A13.您医疗费用的支出方式是（可多选）： 【多选题】
*18.
A14. 您是否出现了以下糖尿病的慢性并发症？（可多选） 【多选题】
*19.
A15. 您是否同时患有其他的慢性病？（可多选） 【多选题】
B、糖尿病自我管理知识知晓情况
*20.
B1.糖代谢正常的人的空腹血糖范围是？
*21.
B2.糖尿病常见的“三多一少”的症状是指下列哪一项？
*22.
B3.下列哪一项不属于2型糖尿病常见的慢性并发症？
*23.
B4.下列自我血糖监测的注意事项哪一项是正确的？
*24.
B5.下列哪项不属于低血糖的成因？
*25.
B6.体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,BMI的正常值范围是？
*26.
B7.2型糖尿病患者血压的推荐控制目标是？
*27.
B8.在食物交换份法中，将含有多少千卡热量的食物称作一份？
*28.
B9.关于运动强度的评估方法，下列哪个说法是错误的？
*29.
B10.假设您现在想制定一个加强运动以更好得控制糖尿病的计划，下面哪个是比较合理的行动计划？
C、自我效能情况
以下是询问您完成一些日常事情自信心的问题。自信心从1到5评分，1为毫无自信，5为完全自信。请您选择能真实反映您做这些事情时的自信心的数字。
*30.
C1.我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
*31.
C2.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我能够遵守糖尿病的饮食原则
*32.
C3.当我在不熟悉的地方用餐时，我能够遵守糖尿病的饮食原则
*33.
C4.即使在假日、生日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则
*34.
C5.在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换
*35.
C6.我每天都能按时用餐
*36.
C7.我平时能够保持常规的运动
*37.
C8.即使在周末假日，我也能够去做运动
*38.
C9.当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动
*39.
C10.即使再忙，我都能特别抽出时间去运动
*40.
C11.我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或胰岛素
*41.
C12.当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
*42.
C13.我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素
*43.
C14.我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖
*44.
C15.当出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖
*45.
C16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
*46.
C17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来
*47.
C18.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子
*48.
C19.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
*49.
C20.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
*50.
C21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲
*51.
C22.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理
*52.
C23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理
*53.
C24.当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施
*54.
C25.当血糖比平时升高时（如感觉口渴、多尿等），我能立即采取正确的自我处理措施
*55.
C26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应
D、糖尿病健康生活方式相关行为
*56.
D1.您是否掌握自我监测血糖的方法？
*57.
D2.您家中是否备有血糖仪？
*58.
D3.在过去30天内，平均每周您有几天进行了自我血糖监测？
*59.
D4.在过去30天内，平均每周您有几天进行了足部自我检查？
D5.在过去30天内，下列糖尿病足部护理的要点,您能做到哪些？(可多选)
*60.
D51.每天检查双足,包括足部外观和足背动脉
*61.
D52.每天用合适温度的水(低于37度)洗脚
*62.
D5.在过去30天内，下列糖尿病足部护理的要点,您能做到哪些？(可多选) [多选题]
①是②否
D51.每天检查双足,包括足部外观和足背动脉
D52.每天用合适温度的水(低于37度)洗脚
D53.水平得剪指甲
D54.足部皮肤干燥时，使用护肤类油膏
D55.每天换洗袜子
D56.选择有足够空间、透气良好、鞋底较厚硬而鞋内较柔软的舒适性的鞋子
D57.避免赤足行走
D58.定期找医生检查足部
*63.
D6.在过去30天内，平均每周您有几天遵循了糖尿病健康饮食要求？
*64.
D7.在过去30天内，平均每周您有几天食用了像糙米、燕麦，等高膳食纤维食物？
*65.
D8.在过去30天内，平均每周您有几天食用了油条油饼、炸鸡腿和肥肉等高油脂的食物？
*66.
D9.在过去30天内，平均每周您有几天做了30分钟或以上的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、打太极拳及跳健身舞等）？
*67.
D10.在过去30天内，您是否吸烟？
*68.
D101.如果您吸烟，那么平均每天吸几支？(支/天)
*69.
D11.在过去30天内，您是否饮酒？
70.
如果您饮酒，那么平均每天喝多少？
D111白酒、威士忌：__________两/天
D112葡萄酒、黄酒：__________两/天
D113啤酒：__________瓶/天（注：600ml左右算一瓶）
*71.
D12.您是否会经常忘记吃药？
*72.
D13.您是否会在自我感觉身体状况良好时，停止服药？
E、总体健康状况
*73.
E1.您认为您的健康状况如何？
*74.
E2.在过去30天内，由于疾病造成您健康状况不好的天数为？ （最大值30）
*75.
E3.在过去30天内，由于伤害造成您健康状况不好的天数为？ （最大值30）
*76.
E4.在过去30天内，由于紧张、压抑或情绪问题造成您健康状况不好的天数为？ （最大值30）
F、社区糖尿病居民生活质量量表(SF12)
*77.
F1.总体来说，您的健康状况是：
*78.
F2.您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度活动（如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等）？
*79.
F3.您目前的健康状况是否影响您爬楼梯？
*80.
F4.在过去4个星期里，您有多少时间会因为身体健康的原因而令您本来想做的事情只能完成一部分？
*81.
F5.在过去4个星期里，您有多少时间会因为身体健康的原因而令您想要做的工作和日常活动的种类受到限制？
*82.
F6.在过去4个星期里，您有多少时间会因为情绪方面的原因（比如感到抑郁、沮丧或焦虑）而令您本来想做的事情只能完成一部分？
*83.
F7.在过去4个星期里，您有多少时间会因为情绪方面的原因（比如感到抑郁、沮丧或焦虑）而令您想要做的工作和日常活动的种类受到限制？
*84.
F8.在过去4个星期里，您身上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
*85.
F9.在过去4个星期里，您有多长时间感到心平气和？
*86.
F10.在过去4个星期里，您有多长时间感到精力充足？
*87.
F11.在过去4个星期里，您有多长时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
*88.
F12.在过去4个星期里，有多长时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？
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