患者就医过程心理感受及相关因素调查问卷
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尊敬的朋友：
您好！非常感谢您在百忙之中填答这份问卷，这次调差是为了了解您在就医过程中的心理感受及相关因素。此问卷采用不记名方式，不针对任何组织和个人。请表达您的真实看法和想法，选择您认为正确的选项。非常感谢您的支持和协助！
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一、个人基本情况
*
1.
您的年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
高中及以下
专科
本科
硕士
博士及以上
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
分局
离婚
丧偶
其他
*
5.
您家庭所在地
农村
乡镇
县城
城市
*
6.
您的职业
农民
工人
医生
教师或科研技术人员
机关干部或公务员
律师
工程师
军人
企业管理人员
会计
个体/私营企业主
下岗失业人员
自由工作者
服务人员
其他
*
7.
个人月均收入
2000元及以下
2000元-3000元
3000元-4000元
4000元-5000元
5000元及以上
*
8.
医疗费用主要支付方式
自费
公费/医保
农保
*
9.
您医疗费用的支出对家庭经济的影响
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
*
10.
您就医的科室是
*
11.
对于医生的服务，您及亲友是否满意
非常满意
比较满意
一般
比较小
非常小
*
12.
如果您或您的家人在就医过程中发生医患纠纷，您会选择？（可多选）
【请选择2-7项】
算了，自认倒霉
与医生当事人发生过激言行
与院方沟通
到相关部门投诉
向新闻媒体曝光
找家属、朋友来帮忙，给医院施加压力
寻求法律帮助
*
13.
您认为医院工作场所暴力事件发生的原因（可多选）
【请选择2-8项】
付费过多，与疗效不符
患者医学知识缺乏，病情恶化超出患者及家属的想象
医生道德水平低下
医方在诊疗中由过错
医院诊疗效率问题，如挂号时间长
医患沟通不良
调解医患纠纷法律机制不健全
舆论与媒体导向有偏差
*
14.
您认为媒体报道在目前的医患关系中起到一个什么作用
媒体能如实报导，报导结果有利于公众对医疗卫生行业的监督
媒体能如实报导，但报导方式容易引起公众对医疗卫生行业的误解
报导经常失实，阻碍医患关系和谐发展
报导严重失实，过分渲染医疗事故，是医患关系恶化的重要原因
*
15.
请您从下列选项中，选择让您感觉舒服的医生面部表情，并按照舒适程度“由高到低”排序
【请选择
全部
项并排序】
感兴趣
兴奋
高兴
喜欢
惊奇
惊讶
其他
*
16.
请您从下列选项中，选择让您感觉不舒服的医生面部表情，并按照不舒服的程度“由高到低”排序
【请选择
全部
项并排序】
伤心
痛苦
害怕
害羞
羞辱
轻蔑
厌恶
生气
愤怒
惊奇
惊讶
其他
二、以下问题用于了解您对一些事情的感受和态度，请您选择符合您想法的选项。由于时期或者情境的不同，您的回答也会有所不同，所以请针对平常状况下您的情况进行答题。
*
17.
不知为何有时我看待事情很消极
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
18.
有时我会觉得别人在背后嘲笑我
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
19.
有时我会觉得我的人生不公平
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
20.
别人似乎总是很走运
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
21.
有时我会非常嫉妒别人
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
22.
我知道那些所谓的朋友会在背后议论我
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
23.
当别人对我特别好的时候，我会觉得他们另有所图
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
24.
当别人对我特别好的时候，我会觉得他们另有所图
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
25.
我经常与别人意见不合
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
26.
收到挑衅的话我可能会揍对方
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
27.
在有必要的时候我会采取暴力来维护我的权利
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
28.
与一般人相比，我更容易与人发生肢体冲突
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
29.
有些人逼人太甚，我会跟他们打起来
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
30.
我曾威胁过我认识的人
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
31.
当别人与我意见不合时，我会忍不住和他们争论
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
32.
当与朋友意见不合时我会直说
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
33.
我的怒气来得快去得也快
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
34.
我的一些朋友认为我的性子比较急
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
35.
如果别人打我，我会还手
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
36.
朋友们都觉得我有点爱争论
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
37.
有时我会无缘无故地发火
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
38.
我很难控制住自己的脾气
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
*
39.
有时，我觉得自己像一个随时要炸的火药桶
非常不符合
不大符合
一般
比较符合
非常符合
三、以下问题用于了解您对医生的感受，请选择符合您的选项。
*
40.
为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
41.
我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些手段治疗是否符合我的情况
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
42.
医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
43.
我的医生很细致、很体贴
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
44.
我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
45.
我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案有何不同
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
46.
我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
47.
我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
48.
我信任我的医生
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
四、以下问题关于在生活中遇到冲突、挫折时人们可以采取的应付方法，请您选择符合您情况的选项。
*
49.
通过工作学习或一些其他活动解脱
是
否
*
50.
与人交谈，倾诉内心烦恼
是
否
*
51.
尽量看到事物好的一面
是
否
*
52.
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
是
否
*
53.
不把问题看得太严重
是
否
*
54.
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
是
否
*
55.
向亲戚朋友或同学寻求建议
是
否
*
56.
改变原来的一些做法或自己的一些问题
是
否
*
57.
借鉴他人处理类似困难情景的办法
是
否
*
58.
寻求业余爱好，积极参加文体活动
是
否
*
59.
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
是
否
*
60.
试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
是
否
*
61.
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
是
否
*
62.
认为时间会改变现状，唯一要做的就是等待
是
否
*
63.
试图忘记整个事情
是
否
*
64.
依靠别人解决问题
是
否
*
65.
接受现实，因为没有其他办法
是
否
*
66.
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
是
否
*
67.
自己安慰自己
是
否
五、以下问题用于了解您对自己的看法，请选择符合您情况的选项。
*
68.
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
69.
我感到我有许多好的品质
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
70.
归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
71.
我能像大多数人一样把事情做好
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
72.
我感到自己值得自豪的地方不多
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
73.
我对自己持肯定态度
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
74.
总的来说，我对自己是满意的
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
75.
我希望我能为自己赢得更多尊重
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
76.
我确实时常感到自己毫无用处
非常符合
符合
不符合
非常不符合
*
77.
我时常认为自己一无是处
非常符合
符合
不符合
非常不符合
六、以下问题用于了解您对一些事情的感受和态度，请您选择合适的选项
*
78.
一切国事都应该听政府的
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
79.
要避免发生错误，最好的话是听长者的话
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
80.
女人婚前接受父亲管教，出嫁后则应顺从丈夫
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
81.
如果因事争执不下，应请辈分最高的人主持公道
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
82.
父母所敬爱的人，子女也应该敬爱
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
83.
如果师长有错，学生可以提出理由辩论
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
84.
政治改革与宣传家，可在公共场合演讲
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
85.
为了求学与就业，背井离乡也没有关系
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
*
86.
电影中有关男女间性的情节，若是剧情需要，则不应加以删减
非常不同意
相当不同意
有点不同意
有点同意
相当同意
非常同意
七、以下问题用于了解您的一些个人情况，请选择符合您情况的选项
*
87.
在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同事、同学）会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
88.
我能够与有些人（领导、亲戚、同事、同学）共享快乐与哀伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
89.
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
90.
在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
91.
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事、同学）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
92.
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
93.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
94.
我能与自己的家庭讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
95.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
96.
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事、同学）关心着我的感受
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
97.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
98.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
问卷到此结束，再次感谢您的合作！
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