视健康问卷调查

*1.
您的姓名:
*2.
您的性别:
4.
您的年龄是
5.
您的身高是(cm)
6.
您的体重是(kg)
*7.
您的出生体重是
*8.
您是否是早产儿
早产儿更容易出现散光、弱视等屈光问题和眼病。国家规定,0-6岁要做眼保健和视力检查,早期发现影响儿童视觉发育的眼病和眼病。
*9.
您出生时是否有吸氧史
*10.
您的眼睛是
*11.
您是否戴镜
*12.
您的眼睛度数是
*13.
您的戴镜频率是
*14.
您的父亲是否戴镜
*15.
您的母亲是否戴镜
父母高度近视的,会遗传给下一代,孩子近视几率更高,近视发生时间可能更高,近视进展速度可能更快。因此,父母高度近视的,孩子须定期复查视力与屈光情况。
*16.
您的母亲是否在怀孕时生过病
*17.
您的饮食习惯是
*18.
您的甜食摄入量
*19.
碳酸饮料摄入量
父母要保证孩子饮食均衡,营养丰富。建议多食富含叶黄素、胡萝卜素及维生素等蔬菜水果,鱼虾、牛奶、鸡蛋不可少。总之,孩子不挑食不偏食。甜食会促进近视的发生与发展,孩子需要控制甜食的摄入量,比如奶茶、可乐、糖等。
*20.
您有以下哪些不良用眼习惯 【多选题】
*21.
久视后您的眼睛有哪些不适 【多选题】
以上症状都是视疲劳的症状,如果孩子持续用眼后出现以上任何症状,要让孩子休息眼睛,比如户外活动、穴位按摩、热熏、睡觉等。如果持续近距离用眼不休息,会导致近视的发生和度数的进展。若休息后无明显缓解,或反复出现症状,可能出现眼病或屈光问题,需及时就医。
*22.
一般情况下您常用的放松眼部方式是 【多选题】
最好的休息方式是户外活动,户外活动让眼睛看到的距离更远,让眼睛得到很好的放松。同时,户外活动还能接受到阳光的照射,阳光照射让人分泌多巴胺,这种物质可以预防近视的发生。手能触及的室内活动,不能有效的放松眼睛,比如玩玩具、弹琵琶、弹钢琴等。室内眼部放松建议远眺,5米以外的物体才能使眼睛完全放松。
*23.
您多久做一次视力和眼部检查
国家规定,3岁孩子开始进行视力检查并建立屈光档案,并且每3个月或每半年检查一次,动态跟踪孩子的屈光发育情况,出现近视苗头可以提前预警,提前干预。视力正常的孩子6个月复查1次,戴镜的孩子须3个月检查一次。
*24.
过去半年您认为自己的视力发生了什么变化
*25.
您觉得近视后佩戴眼镜方面有哪些麻烦之处 【多选题】
*26.
您的睡眠时间是
充足的睡眠可以让疲倦的眼睛放松,还能长身高哟!
*27.
您的户外运动时间是
研究发现,每日累计户外活动时间2小时以上,可以有效预防近视。
*28.
您对此次问诊服务是否满意
29.
请您对我们的服务提出宝贵意见
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