医护人员健康状况摸查

*1.
您的姓名：
*2.
近期是否有以下症状或者表现 【多选题】
*3.
过去14天内，是否去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人？
*4.
过去14天内，如您去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人，请填写具体日期：
*5.
过去14天内，是否与确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者有过近距离接触？
*6.
过去14天内，如您接触过确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者，请填写具体日期：
*7.
过去14天内，您是否离开过长沙？
*8.
过去14天内，您居住过或到达过的省市:
省市
1
2
3
4
5
6
7
8
*9.
过去14天内，您到居住过或到达的城市采用哪种交通方式： 【多选题】
*10.
过去14天内，您到达居住地或者城市所乘交通工具的航班号、车次号、船号、或客车号？如MU5138、D7625、茂盛2号或宽甸833
航班号、车次号、船号、客车号或直接填写自驾乘坐公共交通工具或自驾具体日期
1
2
3
4
5
6
7
8
*11.
过去14天内，在武汉停留情况？
*12.
如您在武汉停留，请填写具体入武汉日期：
*13.
如您在武汉停留，请填写具体离武汉日期：
*14.
过去14天内，是否接触过武汉回来的人？
*15.
如您接触过武汉回来的人，请填写具体日期：
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