广州社工防控新冠肺炎疫情摸查登记表（2020.05第二版）

*1.

数据统计日期：

（注意不一定等同于填报日期）

*2.

填报主体类型

由于附件上传的题目，同时涉及数据统计（无重要数据更新，不涉及到附件上传的则不影响）。请机构内部确认好统一的填报方式，以免两头报造成重复。如果确认了机构统筹，请告知所有站点负责人，问卷填报数据或者附件有更新情况，请汇总到机构，“每日一报”机构统筹就不用站点分别报。

机构总部统筹全部项目一并报送
单个服务项目/机构总部独立报送
同一服务范围的组合项目（如社工站+居养）
譬如：A街社工服务站+A街居家养老服务项目； B街社工服务站+B街M社区社工服务站

*3.

项目类型【请选择1-2项】

*4.

承接机构全称

*5.

项目全称【适用于社区级社工站、专项、机构总部等】

如果您同时勾选了社工服务站，社工站的有关信息填报将在后面出现。

*6.

填报负责人姓名：

*7.

填报负责人手机号码：

*8.

填报负责人的常用邮箱：

*9.

填报次数

特别说明：第二版问卷涉及了人员数据填报、人员防疫情况摸查表（Excel文档）上传，前期摸查范围是湖北省，2月12日起新增了浙江温州地区。对于本健康摸查问卷，如果前期曾经填写并上传过附件的，仍属于“非首次填写（第2次起）”。

首次填报
非首次填报（适用于第2次起）

*10.

越秀区社工服务站名称

*11.

荔湾区社工服务站名称

*12.

天河区社工服务站名称

*13.

海珠区社工服务站名称

*14.

黄埔区社工服务站名称

*15.

白云区社工服务站名称

*16.

番禺区社工服务站名称

*17.

花都区社工服务站名称

*18.

增城区社工服务站名称

*19.

从化区社工服务站名称

*20.

南沙区社工服务站名称

【请务必认真阅读】需对本单位以下情况的准确数据进行统计摸查，包括：正式员工总数、实习生数量、兼职人员数量；14天内外曾经前往或接触过湖北地区人员、曾经前往除湖北省外的广东省外其他地方人员、曾经前往广东省内其他地方人员、确诊患疫病人员、疑似留观人员。（以下题目填写期间应同时保留有关数据）

2月12日更新：14天内外曾经前往或接触过【浙江温州】地区的人员数量。

*21.

数据摸查情况

哪些属于重要数据？包括上传附件内涉及：（1）有人员增补；（2）有新增涉及相关接触史；（3）健康状态变化，如出现不适症状、已经痊愈或退烧等重要转折点，而康复期间的普通情况不在条件范围（4）需特别报告的其他重要情况。
除了以上四类的重要数据，其他情况（如同工从外地返穗且无接触史的）不属于重要数据），不需每天上传附件，可视情况定期更新即可，以减轻填报工作负担。→可勾选本题第2个选项

有新增相关接触史人员 →需上传附件
无新增相关接触史人员，且前期数据无更新
无新增相关接触史人员，但前期数据有更新 →需上传附件
需要在文档内用不同颜色标出更改处，以及补充说明更新地方

*22.

本单位的正式员工总数

*23.

本单位的实习生数量

*24.

本单位的兼职人员数量

*25.

本单位近14天内曾经前往或接触湖北地区人员数量

摸查关注点聚焦在“重点疫区”，填完本题后，第26-27题将自动跳过

*26.

本单位近14天内曾经离开广东省，前往湖北以外其他省份的人员数量

*27.

本单位近14天内曾经离开广州市，前往广东省内其他地市的人员数量

*28.

本单位确诊患疫病人员数量

*29.

本单位疑似留观人员数量（指经医院诊断的疑似感染个案）

*30.

上传摸查登记表（只限上传Excel文档格式）

附件下载方式（任选其一）1、在各微信沟通群内获得该附件的电子版文档；2、广州市社会工作协会网站（http://www.gzsg.org/）下载，索取途径为“资源中心”→“各类表格”；3、扫描二维码进入下载页面。
附件名称《广州市社工机构（社工站）防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情工作人员摸查登记表》

31.

备注

*32.

本单位近14天内曾经前往或接触【浙江温州】【北京市】地区的人员数量

均无，0人
有温州接触史人员，人数是 *
有北京接触史人员，人数是 *

*33.

扫码下载最新版的模板，填写后上传摸查登记表（只限上传Excel文档格式）

附件下载方式（任选其一）1、在各微信沟通群内获得该附件的电子版文档；2、广州市社会工作协会网站（http://www.gzsg.org/）下载，索取途径为“资源中心”→“各类表格”；3、扫描二维码进入下载页面。
附件名称《广州市社工机构（社工站）防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情工作人员摸查登记表》
2月12日更新摸查表模板

*34.

目前贵单位的正式员工中，属于已回到广州且处于已返岗状态的人数是