预约挂号登记表


1.
您的姓名:*
2.
您的身份:*
5.
性别:*
6.
年龄:*
7.
您的手机号码:*
8.
在联系不到您的情况下,您的紧急联系人: 【多选题】
9.
您本次预约的目的:*
10.
本次就医的科目属于下列哪一类:*
11.
您本次就医属于下列哪种情况?*
14.
您是否为北京地区常住居民?*
17.
最近14天内,跟您居住在一起的家人中,是否有经停湖北或其他有“武汉肺炎”传播的地区?*
18.
您周围是否有“武汉肺炎”确诊病例或有人与确诊病例有关密切接触。*
19.
最近14天内,您身边的人是否有多人发热等类似症状?*
21.
最近14天内,你是否有发热、咳嗽、感冒等症状?*
22.
您是否还有其他需要补充说明的情况?*
  • *
23.
拟预约医生信息* 【多选题】
【需经医院二次确认】
24.
信息真实性承诺:*
在国家疫情防控期间,任何涉及防疫信息的不实陈述、谎报、隐瞒都会受到危害公共安全的法律追究。
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