北京圣康华眼科医院
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防疫筛查登记表
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1.
您的姓名：
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2.
您的身份：
患者本人
患者家属
工作来访；访视联系人：
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3.
您是患者的什么人：
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4.
患者姓名：
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5.
您的手机号码：
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6.
最近14天内，您或您的家人是否存在如下情况？
【多选题】
有发热或其他呼吸道症状、消化道症状、或嗅觉消失等症状
去过高风险疫区
接触过来自高风险疫区的人员
接触过新冠病毒感染者
周围多人有发热或类似症状
有境外旅游史
以上情况都没有
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7.
关于本院不设发热门诊的声明：
本院为专科医院，不设发热门诊。有任何发热问题的患者，请到设立发热门诊的综合医院就医。
我已知晓以上情况，我及我的随行人员没有发热问题。
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8.
信息真实性承诺：
《传染病防治法》规定，任何涉及防疫信息的不实陈述、谎报、隐瞒都会受到危害公共安全的法律追究。
我承诺，我在本问卷中填报的信息真实可靠，并为此承担法律责任。
评价对象得分
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A.男
B.女
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