居家养老模式下老年人心理健康调查问卷
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尊敬的老年爷爷奶奶: 您好!我是浙江树人大学健康与社会管理学院老管的学生。 感谢您参加这次调查活动,本次调查是为了客观的了解居家养老模式下老年人的心理健康状况,对于您的信息我们会严格保密。您的配合与支持对我们完成调查任务有重大意义!您的答案不涉及对错,,只要如实反馈就行。
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1.
您的性别是
男
女
2.
您的年龄是
*
3.
婚姻状况
已婚
离异
丧偶
孤寡
*
4.
您的居住方式是
独居
和老伴一起
和子女一起
老伴子女都在身边
*
5.
您从事最长的职业是
无
务农
企业职员
医疗人员
政府人员
军人
*
6.
您的收入来源是
退休金
养老金
配偶
子女
其他
*
*
7.
您对未来的主要担忧
没有什么担忧
经济压力(包括医疗费,生活费压力)
生活无人照料
和子女的关系
*
8.
经常会感到情绪沮丧,郁闷
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
9.
经常要哭和想哭
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
10.
经常感到无故的疲惫
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
11.
经常感到坐立不安
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
12.
很容易发怒
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
13.
经常为一件事担忧
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
14.
我有一个良好的个性,人格
非常符合
符合
一般符合
非常不符合
*
15.
夜间经常睡不着
经常睡不着
偶尔睡不着
睡眠很好
*
16.
我感到生活很充实
非常充实
充实
一般充实
非常不充实
*
17.
我经常会因为一件小事而情绪波动
是
否
*
18.
我喜欢把心事藏在心里,不表现出来,又忘不掉
是
否
*
19.
我的记忆不如从前了
是
否
*
20.
我经常会觉得生活环境不安全
是
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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