互联网医疗中心防疫申报表
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根据政府有关要求，为确保疫情期间全体员工的健康安全，确保医院医疗安全，防止交叉感染，要求所有员工在节后上岗前必须如实申报健康状况和流行病学历史。
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1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
身份证号码：
*
4.
手机号码：
*
5.
在京住址：
*
6.
最近14天内，您是否离开过北京？
是
否
*
7.
请提供您离京的详细情况：
【多选题】
目的地：
*
离京期间同住的家庭人数：
*
离京交通工具：
*
离京时是否经停湖北地区？
*
*
8.
请提供您返京的详细情况：
【多选题】
返京日期：
*
返京交通工具：
*
返京车次或航班号：
*
返京是否经停湖北地区？
*
返京后临时住址 (如不同于家庭住址)
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9.
最近14天内，跟您居住在一起的家人中，是否有人曾经停湖北（或其他有“武汉肺炎”传播的地区）？
是
否
*
10.
您周围是否有“武汉肺炎”确诊病例，或有人与确诊病例有过密切接触？
是
否
*
11.
最近14天内，您身边的人是否有多人发热症状？
是
否
*
12.
最近14天内，您是否参加过聚会？
是
否
*
13.
有关聚会情况的说明：
【多选题】
聚会人数：
*
聚会日期：
*
您是否电话回访过聚会参与者的健康状况？
*
已查询人数：
聚会参加者中，是否有来自湖北的亲友？
疑似有问题的人数：
未查询到的人数：
*
14.
最近14天内，你是否有发热、咳嗽、感冒等症状？
有
无
*
15.
您是否还有其他需要补充说明的情况？
没有
其他情况说明：
*
*
16.
信息真实性承诺：
【多选题】
本人知晓，任何涉及防疫信息的不实陈述、谎报、隐瞒或拒绝将可能受到危害公共安全的法律追究。
本人承诺，本人在本调查问卷中填报的信息真实可靠，并愿为此承担法律责任。
本人同意接受院方的防疫管理，在院方的防疫工作指导下开展防疫和业务工作。
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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