佛山职业技术学院后勤服务人员健康排查登记表

* 姓名

* 所在单位

例如：物业公司

* 职业类别

如：保安员、宿管员、厨师等

* 性别

男
女

* 身份证号

* 手机号码：

* 籍贯(省+市)

例如：山东济南

* 家庭常住地址情况

省市
区（县）
详细地址

* 目前身体健康状况

* 假期是否外出（出粤）

是否出广东省

是
否

* 是否湖北

是
否

* 湖北具体地级市

填写到地级市，例如：湖北黄冈

* 外出时间

具体到详细时间：年月日+详细时间

* 外出省市

填写到地级市，例如：山东济南

* 外出时间

* 是否有湖北停留（中转）经历

是
否

* 停留（中转）时长

停留（中转）时长，例如：1天

* 是否已返粤

是
否

* 返粤时间

* 未返粤人员现在省外所在地

填写到具体地址（省+市+区（县）+镇街等），例如：湖南省衡阳市祁东县×××

* 是否接触过疫情防控重点地区高危人员

指是否接触1月20日以后有湖北经历的人员

是
否

* 高危人员姓名及联系方式

* 主要家庭成员【多选题】

* 父亲目前身体健康情况

* 父亲是否去过疫情防控重点区域

是
否

* 父亲是否接触过疫情防控重点地区高危人群

是
否

* 母亲目前身体健康情况

* 母亲是否去过疫情防控重点区域

是
否

* 母亲是否接触过疫情防控重点地区高危人群

是
否

* 配偶目前身体健康情况

* 配偶是否去过疫情防控重点区域

是
否

* 配偶是否接触过疫情防控重点地区高危人群

是
否

* 子女一目前身体健康情况

* 子女一是否去过疫情防控重点区域

包括是否从疫情防控重点区域回来

是
否

* 子女一是否接触过疫情防控重点地区高危人群

是
否

* 子女二目前身体健康情况

* 子女二是否去过疫情防控重点区域

包括是否从疫情防控重点区域回来

是
否

* 子女二是否接触过疫情防控重点地区高危人群

是
否

加载中...

如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！

问卷星提供技术支持